Inhibiteurs plaquettaires : les classiques encore d’actualité

Publié le 18/09/2009

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Crédit photo : ©BSIP/MARIE SCHMITT

La question des doses de clopidogrel est une nouvelle fois soulevée par CURRENT OASIS 7, qui a randomisé 25087 SCA programmés pour une angioplastie primaire en traitement standard par clopidogrel (300mg puis 75mg/j) vs double dose de charge (600 mg, puis 150 mg/j pendant une semaine, puis 75 mg/j), chaque groupe étant à son tour randomisé en aspirine 75-100 mg/j vs 300-325 mg/j. Le critère primaire –décès CV, IDM, AVC- est réduit de 5% (non significatif) à 30 jours sur la population totale de l'étude, mais diminue significativement de 15% si on ne considère que les sujets bénéficiant de l’angioplastie d’emblée, sans sur-risque hémorragique notable (non significatif sur les saignements TIMI majeurs ou fatals). En ce qui concerne l'aspirine, les fortes doses n'apportent pas de bénéfice, même si paradoxalement elles n'augmentent pas le risque de saignements. Pour le Dr Shamir Mehta (Toronto, Canada), ces résultats confirment le bien-fondé d'une double dose de charge de clopidogrel avant l’angioplastie, les autres patients devant rester sous traitement standard.

L'aspirine (100 mg) déçoit de nouveau en prévention primaire dans l'étude AAA puisque après 8 ans chez des patients sans pathologie cardiovasculaire connue mais un index de pression systolique inférieur à 0,95, elle ne réduit pas les évènements cardiovasculaires par rapport au placebo, tout en augmentant les hémorragies digestives et les ulcères gastroduodénaux.

D’autre part, la coprescription des inhibiteurs de la pompe à protons ne modifie pas le risque d'évènements cardiovasculaires sous clopidogrel et prasugrel, d'après TRITON-TIMI 38, alors que d'autres études et registres avaient incriminé les IPP dans la moindre réponse au clopidogrel. Les 13608 patients programmés pour une angioplastie et randomisés en prasugrel comparativement au clopidogrel, ont été 33% à recevoir des IPP sur libre décision des investigateurs. Le critère primaire -décès cardiovasculaires, infarctus ou accident vasculaire cérébral- n'a pas été modifié par la prise d'IPP, que ce soit sous clopidogrel (11.8% vs 12.2%, p=0.8) ou sous prasugrel (10.2% vs 9.7%, p=0.58). A noter aussi que la prescription d'IPP ne réduisait pas non plus les saignements. "Ces résultats sont néanmoins à interpréter avec précaution" commentait Kurt Huber (Autriche) "les patients de TRITON étant moins âgés et ayant moins de comorbidités que dans les registres, et il manque toujours une véritable étude randomisée".