La partie « Imagerie diagnostique » des recommandations 2018 de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) sur la « prise en charge de l’endométriose » a fait l’objet d’une actualisation conduite par la Société d’imagerie de la femme (Sifem), la Société française de radiologie (SFR) sous l’égide du Conseil national professionnel de radiologie, en collaboration avec le CNGOF.
Réalisé à la demande de la Direction générale de l’offre des soins (DGOS) dans le cadre de la « Stratégie nationale de lutte contre l’endométriose » (2022), ce travail doit « aider les professionnels de santé à la prise en charge », « homogénéiser et améliorer les procédures sur le territoire » et « standardiser les comptes rendus d’imagerie ».
L’actualisation porte, pour les femmes âgées de plus de 18 ans, sur la place des différentes techniques d’imagerie, le savoir-être et le savoir-faire pour la pratique de l’échographie vaginale, la préparation de la patiente et le protocole IRM et enfin son interprétation. Les recommandations sont labellisées par la HAS et s’accompagnent d’un algorithme décisionnel ainsi que de quatre fiches de bonnes pratiques en échographie et IRM.
La HAS rappelle que, depuis 2018, un travail important de standardisation des examens d’imagerie diagnostique pour l’endométriose est conduit par la Sifem. En parallèle, la mise en place de filières régionales endométriose dans le cadre de la stratégie nationale a rendu nécessaire la réalisation de fiches pratiques pour les examens d’imagerie ainsi que le développement d’outils nécessaires à la standardisation dans le cadre de la prise en charge.
Place des examens en première, deuxième et troisième lignes
Les recommandations indiquent que :
- La stratégie diagnostique de première ligne mise en œuvre par le médecin généraliste, la sage-femme et/ou le gynécologue repose sur l’interrogatoire et/ou l’examen clinique. En cas de symptômes et/ou signes cliniques, une échographie endovaginale de première ligne pourrait être pratiquée par un médecin formé à cette pratique. Si l’échographie n’est pas réalisable, l’IRM pelvienne est recommandée en première intention.
- La stratégie diagnostique de deuxième ligne mise en œuvre par le gynécologue référent et un radiologue référent repose sur la réalisation d’une IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.
- La stratégie de troisième ligne est dédiée à la stadification préopératoire dont l’objectif est de déterminer le stade évolutif de la pathologie afin d’adapter la prise en charge (la localisation des lésions, les techniques opératoires plus appropriées…). Elle reposera sur une décision de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et sur l’utilisation de classifications diagnostiques en IRM. L’écho-endoscopie rectale est recommandée aussi comme technique de 3e intention lors du bilan pré-opératoire, notamment en cas de discordance entre échographie et IRM, voire clinique. De même, le coloscanner à l’eau et l’entéro IRM sont en 3e intention dans le bilan pré-opératoire en cas de lésions du rectosigmoïde ou de points d’appel cliniques pour éliminer des lésions digestives multifocales ; l’entéro IRM est préféré au coloscanner (irradiation).
Recueil du consentement et prise en compte des douleurs
Enfin, les recommandations insistent sur l’importance d’une prise en charge respectueuse et à l’écoute du ressenti et des souhaits de la patiente, basée sur la communication et la confiance réciproque, en accord avec la charte de la consultation en gynécologie ou en obstétrique, ainsi que le recueil et l’importance du consentement et de la bonne compréhension.
Il est conseillé d’expliquer simplement et clairement l’échographie endovaginale afin de diminuer l’anxiété anticipatoire et d’être attentif au confort, à l’inconfort et aux douleurs ou perceptions négatives durant l’examen ; d’instaurer un cadre d’examen sécurisant et respectueux de l’intimité ; et de proposer à la patiente d’introduire elle-même ou ensemble le transducteur dédié aux examens par voie vaginale. Les recommandations insistent sur l’importance d’expliquer les résultats à la patiente à l’issue de l’échographie.
Des recommandations européennes concordantes
En parallèle de la Haute Autorité de santé, le groupe de travail Esur Endometriosis (European Society of Urogenital Radiology) met à jour ses recommandations 2017 sur l’IRM dans l’endométriose. Parues dans le journal de l’European Society of Radiology, elles ont pour première autrice la Pr Isabelle Thomassin-Naggara, qui a également coordonné l’actualisation des recommandations HAS. Elles se déclinent en deux parties : les indications, les comptes rendus et les classifications de l’IRM ; et le protocole, le lexique et la méthode d’analyse. Elles mettent en avant l’intérêt de l’IRM après une échographie endovaginale négative ou incertaine chez les patientes symptomatiques, avant la chirurgie ou après un traitement si les symptômes persistent.
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