Le méthotrexate à long terme peut causer des fractures

Chez un patient atteint d’un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC), une fracture du pied peut être due à un traitement au long cours par méthotrexate. C’est ce que rapporte un article publié dans le Journal of Surgical Case Reports avec le cas d’une femme de 72 ans atteinte de polyarthrite rhumatoïde traitée par méthotrexate depuis 10 ans, chez laquelle a été diagnostiquée une fracture de stress de la trochlée du talus en l’absence d’antécédent de traumatisme.

En présentant ce cas clinique, les auteurs rappellent que le méthotrexate à long terme peut causer des fractures de stress atraumatiques des extrémités inférieures qui peuvent ressembler à de l’arthrose à l’imagerie. Ils proposent ainsi une démarche diagnostique et thérapeutique pour ces cas particuliers.

Dans les RIC, les fractures de stress peuvent être causées par l’inflammation chronique ainsi que certains médicaments. Les glucocorticoïdes, même à court terme, amoindrissent la densité osseuse et augmentent le risque de facture, plus volontiers dans le squelette axial, et il en est de même pour les DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs), comme le méthotrexate, bien que cela reste très rare.

Arrêt du méthotrexate pour accélérer la guérison

La patiente prenait du méthotrexate depuis 11 ans à la dose de 10 mg/semaine, ainsi qu’un traitement par biphosphonates. Devant un score de 7 sur l’échelle visuelle de la douleur (EVA), les médecins ont décidé de pratiquer une IRM qui a révélé une zone œdémateuse démarquée au niveau de la trochlée du talus. À la suite de cet examen, les cliniciens ont retrouvé à l’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) une densité minérale osseuse (DMO) réduite au niveau de la colonne lombaire et dans les hanches. Les taux sériques de vitamine D étaient de 20,8 ng/mL (52 nmol/l), soit « un taux normal » selon les auteurs.

En supplément de l’immobilisation et de la rééducation, les médecins ont pris la décision de suspendre le traitement par méthotrexate et d’initier du romosozumab. Au bout de 10 semaines, l’œdème était quasiment résorbé et aucune autre fracture n’était visible à l’IRM, l’EVA était cotée à 2.

Les auteurs de ce cas clinique stipulent cependant que les ostéopathies associées au méthotrexate restent « extrêmement rares » et que « pas plus de 250 cas ont été publiés dans le monde ». Cependant, ils recommandent, devant un tableau de douleurs induites à l’exercice et de fractures de stress des extrémités inférieures, d’évoquer ce diagnostic. L’IRM est l’examen de choix, car il permet de révéler un œdème typique ainsi que des fractures. Les auteurs précisent que l’arrêt du méthotrexate chez leur patiente a permis « d’assurer la réussite du traitement, réduire la douleur et participer à la guérison de la fracture » et que l’initiation du traitement ostéoanabolique a permis d’accélérer la consolidation.