Le risque de céphalée post-rachicentèse, voire de complication plus sévère (thrombophlébite cérébrale par exemple), après les infiltrations épidurales est une préoccupation quotidienne du rhumatologue. Le risque pour les rhumatologues est double : pénétrer dans le sac dural avec une aiguille à pointe acérée et à biseau tranchant et entraîner une fuite persistante de liquide céphalorachidien (LCR) par la palie du sac dural après le retrait de l’aiguille. De nombreux dispositifs moins vulnérants ont fait l’objet d’évaluations avec une qualité méthodologique variable. La voie alternative du hiatus est une solution pour éviter le sac dural lors des injections lombaires mais elle n’est pas pratiquée par tous et pas toujours bien acceptée par les patients.
60 % de céphalées en moins
Un travail multicentrique multinational a comparé l'utilisation d’aiguilles dites atraumatiques et des aiguilles conventionnelles dans les indications de ponction lombaire (1). Les aiguilles conventionnelles, les plus fréquemment utilisées, ont une pointe oblique acérée conçue pour traverser la dure-mère avec une ouverture distale qui permet l'injection de produits thérapeutiques ou le recueil de LCR. Les aiguilles atraumatiques comportent une pointe émoussée fermée et un orifice latéral pour l'injection ou la collecte : elles sont supposées écarter les fibres durales sur leur passage, avec une ouverture plus petite après l'enlèvement de l'aiguille d’autant que les fibres de la dure-mère ont tendance à se rétracter au retrait.
Les auteurs ont identifié un nombre considérable d’essais (110, soit plus de 30 000 participants) réalisés sur près de 30 ans dans 29 pays. L'incidence des céphalées de post-ponction a été significativement réduite de 60 % avec les aiguilles atraumatiques, l’incidence passant de 11,0 % (intervalle de confiance à 95 % 9,1-1,33) à 4,5 % (3-5,5) [risque relatif 0, 40, IC à 95 % 0, 34-0, 47, p < 0, 0001].
Moins de risque de complications
Les aiguilles atraumatiques sont aussi associées à des réductions significatives du recours à des perfusions intraveineuses, à une analgésie contrôlée, ou à des patchs sanguins épiduraux. Le succès de la ponction lombaire à la première tentative, le taux d'échec, le nombre moyen de tentatives et l'incidence du tapotement traumatique et du mal de dos ne différaient pas significativement entre les deux groupes d'aiguilles.
Il est donc clair que ces aiguilles atraumatiques comportent un moindre risque de complications post-rachicentèse. Le principal obstacle à leur utilisation plus systématique était un coût substantiellement plus élevé, de 5 à 10 fois le prix des aiguilles conventionnelles. Une rapide « étude de marché » sur les sites des principaux revendeurs de ces matériels laisse penser que cette différence s’est considérablement atténuée et que les aiguilles non traumatisantes peuvent être trouvées à un prix unitaire de 1,5 à 2 euros. Voilà donc une solution efficace et à moindre risque pour le patient pour les rhumatologues qui continuent d’utiliser la voie lombaire pour les épidurales !
(1) Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391(10126):1197-1204
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