Entretien avec le Dr Béatrice Laffy Beaufils
LES TROUBLES psychotiques spécifiques (symptômes positifs et négatifs…) définissent la schizophrénie. Mais, chez 85-90 % des patients évalués avec l’échelle WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), on retrouve un déficit cognitif associé. Et tous les domaines cognitifs peuvent être affectés, à des degrés variables (déficits légers à sévères) : la perception, l’attention, la motricité fine, la mémoire, les fonctions d’abstraction et de planification, le langage… l’atteinte des fonctions exécutives est néanmoins souvent au premier plan.
Un marqueur stable.
Les études rétrospectives de cohortes montrent que les troubles cognitifs précèdent les premiers signes psychotiques. Ce qui apporte de l’eau au moulin de la théorie développementale de la schizophrénie. À savoir, la schizophrénie comme conséquence d’une souffrance cérébrale passée (périnatale) dont les déficits cognitifs représentent des stigmates comme, en imagerie, l’élargissement des ventricules cérébraux.
Enfin, ces déficits cognitifs sont assez stables. Ils s’amplifient juste avant l’entrée dans la psychose mais persistent ensuite sans grande variation, sauf peut-être, pour une sous-population de patients, après 60 ans.
Facteur pronostique majeur.
Les déficits cognitifs s’avèrent être le facteur pronostique le plus important de la schizophrénie. Plus que l’intensité des symptômes psychotiques traditionnels, ce sont eux qui conditionnent les capacités d’adaptation sociale, d’autonomie, d’insertion, ré-insertion. D’où l’intérêt porté aujourd’hui à leur prise en charge.
Prise en charge dédiée.
Les déficits cognitifs ont longtemps été les parents pauvres de la prise en charge. De nouvelles perspectives s’ouvrent avec les techniques de remédiation cognitive. Celles-ci s’inspirent des moyens utilisés pour la réadaptation/rééducation des traumatisés crâniens. La thérapie mise en place à Corentin Celton en hôpital de jour utilise un logiciel dédié (REHACOM), décliné en plusieurs modules. En pratique, on réalise d’abord un bilan neuropsychologique pour cibler les domaines dans lesquels le patient est le plus en difficulté. Il travaille ensuite, avec un neuropsychologue, sur les modules spécifiques permettant de mobiliser, par exemple, les différents types d’attention ou les fonctions exécutives. Et ceci plusieurs fois par semaine, d’autant que – contrairement à ce que l’on pense –, les patients sont preneurs. Or, si on manque de preuves de grade A (études randomisées), cette stratégie donne des résultats intéressants dans notre pratique, en particulier chez les sujets jeunes afin de favoriser leur réinsertion rapide. La remédiation cognitive devrait donc faire partie de la prise en charge globale, au moins au début de la maladie.
(1) Hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.
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