Les bénéfices de la ventilation mécanique à petits volumes dite « protectrice »

Une ventilation assistée mécanique à petits volumes est reconnue comme bénéfique dans le cadre de la prise en charge des syndromes de détresse respiratoire aiguë. Une méta-analyse montre que ce principe présente la même utilité chez des patients dénués de problèmes respiratoires.

La ventilation mécanique (VM) représente la stratégie de sauvetage du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Au cours de la dernière décennie, le volume courant recommandé pour traiter le SDRA a été progressivement réduit, passant de plus de 12 à 15 ml/kg à 6 à 8 ml/kg. Ce qui a permis une amélioration significative de la prise en charge, avec réduction de la morbidité et de la mortalité. Les volumes courants plus élevés sont responsables de distension des alvéoles pulmonaires au cours d’un processus nommé « volutrauma », d’atélectasies et d’infections pulmonaires.

Les lésions pulmonaires consécutives à la VM sont fréquentes aussi chez les patients qui sont mis sous VM pour la prise en charge d’un état critique sans qu’il y ait de SDRA.

Cette dernière méta-analyse montre un bénéfice chez ces patients de la VM dite « protectrice », avec des volumes courants réduits (petits volumes inspiratoires et expiratoires). Ce qui s’associe à une amélioration du pronostic : réduction des lésions pulmonaires, de la mortalité, des infections pulmonaires et de la durée de l’hospitalisation.

Ces conclusions émanent du travail de l’équipe brésilienne d’Ary Serpa Neto et coll. (Sao Paulo). Après recherche dans la littérature médicale, les spécialistes ont trouvé 20 articles (2 822 participants), réunissant les critères d’inclusion : évaluation de l’utilisation de volumes courants réduits comparativement à des volumes courants élevés, chez des patients n’ayant pas de SDRA au moment de la mise en route de la VM, avec des conclusions portant que la mortalité totale, le développement des lésions pulmonaires, les infections pulmonaires, les atélectasies et les anomalies biochimiques.

Moins de lésions et de décès

L’analyse des résultats montre une réduction de 67 % du développement des lésions pulmonaires et de 36 % du risque de décès chez les patients qui sont sous VT à petits volumes. L’analyse montre aussi une incidence réduite des infections pulmonaires en faveur de la ventilation à petits volumes, ainsi qu’un raccourcissement de la durée d’hospitalisation (7 jours versus 9 jours).

Les résultats sur le développement des lésions pulmonaires sont similaires que les études soient randomisées ou non. En ce qui concerne les infections pulmonaires, ils ne sont significatifs que dans les études randomisées. Pour la mortalité, ils ne sont significatifs que dans les études non randomisées.

Il est maintenant nécessaire de procéder à des études cliniques pour comparer les volumes courants réduits et classiques sous VM dans un groupe de patients hétérogène qui est mis sous VM pendant des durées plus longues.

JAMA, 23 octobre 2012 ; 308 (16) :1651-59.