Durant les premières années de vie, la marche subit une longue période de maturation. Si 50 % des enfants marchent de manière autonome à 12 mois, d’autres n’acquièrent cette compétence que vers deux ans.
« Jusqu’à cet âge, il n’y a, en général, pas de raison de s’inquiéter au sujet de la marche », souligne le Dr Dohin, chirurgien orthopédique pédiatrique au CHU de Saint-Étienne. La marche « normale » de type adulte – dans ses caractéristiques biomécaniques complètes — n’est acquise que vers l’âge de 6/8 ans.
Bien connaître la physiologie de l’enfant
Médecins généralistes et pédiatres se doivent de bien connaître les troubles orthopédiques qui causent fréquemment des difficultés de marche tels que les petites déformations du pied de type métatarsus et les troubles torsionnels du fémur et du tibia. « La marche en rotation interne, par exemple, est un phénomène physiologique. Elle est normale jusqu’à 7/8 ans. L’examen clinique simple de la torsion fémorale et tibiale permet de mettre en évidence ces troubles qui sont, le plus souvent, bénins et, surtout, physiologiques », indique le Dr Dohin. Ainsi, la manœuvre de Netter (mesure de l’antéversion fémorale) et l’examen en décubitus ventral (vérification de la symétrie de la rotation des hanches) sont indispensables. Autre élément important dans le plan frontal : jusqu’à l’âge de 3 ans, un genou varum est normal (s'il est symétrique et non évolutif). La correction est spontanée entre 3 et 6 ans. Chez certains enfants, les genoux passent physiologiquement en valgus pour quelques années et le restent, parfois, chez les filles. Un écart de moins de 10 cm entre les malléoles internes en position debout reste dans les limites de la normale. Là encore, le caractère asymétrique ou évolutif doit alerter. « De même, si le pied plat est, très souvent, physiologique chez l’enfant jusqu’à 6 ou 7 ans, un pied plat sévère avec lésions cutanées ou douloureux, ainsi qu'un pied creux sont anormaux et requièrent l’avis d’un médecin spécialiste », précise le Dr Dohin.
Dépister les pathologies neurologiques
L’examen neuro-orthopédique de l’enfant passe par un examen neurologique simple, similaire à celui d’un adulte (lorsque l’enfant est à l’âge de la marche). « Il repose sur la recherche des réflexes ostéotendineux, des réflexes cutanés abdominaux et plantaires (suspicion d’un syndrome pyramidal). On le complète par la recherche d’une rétraction musculaire (limitation d’amplitude articulaire) et d’une exagération du réflexe d’étirement musculaire », rappelle le Dr Dohin. Une rétraction musculaire est toujours pathologique chez l’enfant et nécessite l’avis d’un spécialiste en orthopédie. « La pathologie neurologique le plus souvent en cause dans les troubles de marche pédiatriques est la paralysie cérébrale », affirme le Dr Dohin. Hémiplégie cérébrale infantile ou diplégie de Little sont les tableaux les plus fréquents dans ces circonstances. Les autres pathologies neurologiques pouvant engendrer des troubles de la marche sont les maladies neuro-musculaires (de type myopathie, comme la maladie de Duchenne) et les neuropathies périphériques héréditaires (sensitivo-motrices, telles que la maladie de Charcot-Marie-Tooth). Ces pathologies se dépistent facilement par le biais de l’examen neurologique clinique : perte des réflexes musculo-tendineux, faiblesse musculaire, rétractions musculaires, troubles statiques des pieds (pied creux, griffe d’orteil…). Chez l’enfant, dans ce contexte de marche, le diagnostic de paralysie cérébrale est posé en général vers 2/3 ans et celui de myopathies, vers 3/4 ans. Quant aux neuropathies périphériques, elles se dépistent plus tardivement (entre 5 et 8 ans) ; les symptômes apparaissant de façon plus progressive et insidieuse.
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