C'est le premier médicament approuvé aux États-Unis dans la drépanocytose depuis l'hydroxyurée il y a 20 ans. Les résultats de la glutamine ayant sous-tendu la décision de la FDA sont publiés dans « The New England Journal of Medicine ».
Seule ou associée à l'hydroxyurée, la glutamine prise per os (poudre) deux fois par jour a diminué de 25 % le nombre médian de crises au bout de 48 semaines de traitement. Cette étude de phase 3 a inclus au total 230 patients âgés de 5 à 58 ans.
En évaluation en Europe
La glutamine, commercialisée sous le nom de Endari par la société américaine Emmaus Medical, a reçu au printemps 2017 l'AMM en prévention des crises vaso-occlusives chez les sujets âgés de plus de 5 ans atteints de drépanocytose.
En Europe, l'agence du médicament (EMA) a annoncé en mars 2018 lancer la procédure d'évaluation du Xyndari (nom commercial en Europe). L'agence sanitaire européenne a d'ores et déjà accordé la désignation de médicament orphelin et approuvé mi-avril 2018 un plan d'investigation pédiatrique (PIP).
La glutamine, cet acide aminé notamment utilisé par les adeptes de la musculation, joue un rôle dans le métabolisme de l'azote. La production endogène peut devenir insuffisante en situation de stress ou lors de maladies chroniques. Au cours de la drépanocytose, un déficit en glutamine pourrait participer au stress oxydatif érythrocytaire et in fine à l'hémolyse.
Moins de crises, moins d'hospitalisations
Dans cette étude randomisée 2/1, le nombre médian de crises douloureuses était de 3,0 dans le groupe glutamine (n = 152) et de 4,0 dans le groupe placebo. De même, les hospitalisations étaient moins fréquentes, en médiane de 2,0 dans le groupe glutamine et de 3,0 dans le groupe placebo. À noter que deux tiers des patients étaient traités concomitamment par hydroxyurée.
Globalement, le taux d'interruptions de traitement était élevé (32 %), en particulier dans le groupe glutamine où seulement 63,8 % des patients (n = 97/152) ont terminé l'essai. Dans le même temps, c'était le cas pour trois quarts des patients (75,6 %, n = 59/78). Ce phénomène est mal compris, expliquent les auteurs, car les raisons avancées étaient les mêmes dans les deux groupes, les plus fréquentes étant le retrait du consentement, la non-adhérence ou autres.
Vers une médecine personnalisée
Sur le plan de la tolérance, l'étude rapporte davantage d'événements secondaires peu graves dans le groupe glutamine : nausées, douleurs thoraciques d'origine non cardiaque, asthénie et douleurs musculo-squelettiques. Trois décès, a priori sans lien présumé avec la glutamine, ont été rapportés dans le groupe glutamine par rapport à aucun dans le groupe placebo.
Le prix est un autre facteur possiblement limitant son utilisation. Dans un éditorial, le Pr Caterina Minniti, hématologue au centre médical Montefiore de la faculté de médecine Einstein (New-York), relève qu'aux États-Unis le prix de la glutamine est plus de 20 fois supérieur à celui de l'hydroxyurée (40 515 dollars versus 1 700 dollars pour 12 mois).
Pour l'éditorialiste new-yorkaise, il est nécessaire à l'avenir d'identifier des sous-groupes les plus répondeurs mais aussi les plus à risque de toxicité. En attendant, Caterina Minniti estime : « En l'absence de recommandations spécifiques, je crois que la L-glutamine pourrait être prescrite chez les personnes de plus de 5 ans quel que soit leur génotype drépanocytaire et qui continuent à avoir des crises malgré une utilisation appropriée d'hydroxyurée ou à ceux qui ne peuvent pas utiliser ou n'utilisent pas l'hydroxyurée. »
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