La simplification du schéma d’administration avec une hospitalisation écourtée à la clé ainsi que le risque moindre d’infections liées à un cathéter n’ont pas réussi à convaincre. Dans les bactériémies à Staphylococcus aureus compliquées, la dalbavancine, un glycopeptide à longue durée d’action avec seulement deux injections espacées de sept jours, n’a pas démontré sa supériorité par rapport au traitement conventionnel nécessitant des injections quotidiennes pendant quatre à six semaines.
Tels sont les résultats mitigés d’un essai de phase 2b randomisé en ouvert mené avec le soutien des Instituts américains de la santé (NIH) chez 200 participants (100 dans chaque groupe), alors que les auteurs comptaient sur l’amélioration de la qualité de vie pour prouver leur hypothèse de départ. Les résultats sont publiés dans le Jama.
Bonne nouvelle toutefois, l’efficacité, l’un des cinq items analysés dans le critère principal composite, est bien au rendez-vous avec un taux d’échec comparable dans les deux groupes et un taux de mortalité identique. Ce qui fait dire au Dr John Beigel, de l’Institut des allergies et des maladies infectieuses (NIAID) dans un communiqué des NIH : « Compte tenu du petit nombre d’antibiotiques disponibles pour traiter les bactériémies à Staphylococcus aureus et l’augmentation des résistances, montrer que la dalbavancine est bénéfique pour prendre en charge ces infections sévères nous donne une nouvelle alternative thérapeutique vitale ».
Autorisée dans les infections cutanées et des tissus mous
La dalbavancine, commercialisée par le laboratoire AbbVie sous le nom de Xydalba, est déjà autorisée aux États-Unis et en Europe depuis 2015 dans les infections cutanées et des tissus mous. Dans un avis de 2017 qu’elle a renouvelé en 2023, la Haute Autorité de santé en a restreint le remboursement en réservant la molécule « uniquement en dernier recours chez les patients adultes ayant des infections d’un certain degré de gravité, pour lesquelles une étiologie staphylococcique est prouvée ou suspectée et que la résistance à la méticilline est prouvée ou fortement suspectée ».
L’autorité de santé avait d’ailleurs recommandé une révision de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) afin de clarifier population cible et posologie, compte tenu de sa durée d’action (incertitudes sur la tolérance avec une demi-vie longue de 372 heures) et de son utilisation hors AMM prévisible. En effet, une étude post-inscription avait mis en évidence une utilisation majoritaire dans les infections ostéoarticulaires (55 %), les endocardites et les arthrites infectieuses (15 %) et les infections multisites (15 %).
Des bactériémies compliquées
Dans cette étude, les chercheurs ont utilisé un critère composite (dit Door) à 70 jours incluant cinq paramètres (efficacité clinique, complications infectieuses, événements indésirables sévères non mortels, événements indésirables dont arrêt, mortalité), auquel s’ajoutait la qualité de vie. La dalbavancine a amélioré le critère Door de 47,7 % avec la qualité de vie (un chiffre d’ailleurs plus faible que sans [49,3 %]) , ce qui restait en dessous du seuil de significativité prédéfini > 50 %.
Pour être inclus, les patients devaient être stabilisés (hémocultures négatives, disparition de la fièvre) au préalable par au moins 72 heures d’antibiothérapie mais pas plus de dix jours. Tous présentaient une bactériémie compliquée, c’est-à-dire ne remplissant pas les critères 2011 de la Société américaine d’infectiologie définissant les bactériémies non compliquées (exclusion des endocardites, absence de prothèses, hémocultures négatives entre deux et quatre jours, disparition de la fièvre dans les 72 heures, absence d’infections sur des sites à distance).
Le point de départ de l’infection était cutané dans un tiers des cas, une infection ostéoarticulaire dans 27,5 % des cas, une infection endovasculaire dans 22,5 % et une infection pulmonaire dans 14,5 %. Deux tiers des participants présentaient une infection sensible à la méticilline, un tiers y était résistant. Les résultats étaient similaires dans tous les sous-groupes.
Si les événements indésirables sévères étaient un peu plus nombreux dans le groupe dalbavancine (40 versus 34), les infections sur cathéter l’étaient davantage dans le groupe standard. À la grande surprise des auteurs, la qualité de vie rapportée était similaire dans les deux groupes. Un résultat que les chercheurs ne s’expliquent pas : la qualité de vie en cas de bactériémie est-elle si dégradée que la perception ne change pas ? Le mode d’administration ne compte-t-il finalement pas tant que ça pour les patients ? « Nos résultats offrent un choix supplémentaire pour le traitement des bactériémies à S. aureus », estime quant à lui le Dr Nicholas Turner, de l’université de Duke (Caroline du Nord) et premier auteur. Pour compléter la comparaison des deux stratégies, l’équipe mène actuellement une étude coût/efficacité.
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