« La NAFLD est une des causes principales de maladie chronique du foie dans le monde. Elle a une prévalence de 25,7 % dans le monde et de 3 à 10 % chez les enfants et les adolescents », explique le Dr Cyrielle Caussy, endocrinologue au Centre hospitalier Lyon Sud.
Alors que la NAFLD peut rester bénigne, certains patients développent une forme plus sévère de maladie chronique du foie, avec une inflammation évoluant vers une fibrose. Il s'agit de la NASH (stéatohépatite non alcoolique), pathologie émergente dans les pays industrialisés. « La NASH est due à l'accumulation de graisses dans les hépatocytes. Elle est liée à de mauvaises règles hygiéno-diététiques et à la sédentarité et se développe en l'absence de consommation excessive d'alcool », détaille le Dr Caussy. Les symptômes ne se manifestent généralement pas avant le stade de la cirrhose et cette maladie métabolique est souvent découverte de façon fortuite.
Identifier les facteurs de risque
« Les facteurs de risque de cette maladie sont à la fois des traits génétiques, mais aussi la consommation de fast-food et de sodas sans sucre. L'alcool est un facteur aggravant de progression de la maladie », explique le Pr Massimo Levrero, hépatogastroentérologue à l'hôpital de la Croix-Rousse à Lyon. Le microbiote et la perméabilité intestinale jouent aussi un rôle. La présence d'un syndrome métabolique défini par la présence d'une hypertension artérielle, d'un surpoids, d'une hypertriglycéridémie et/ou d'un diabète de type 2 sont autant de facteurs de risque de développer une maladie métabolique.
Un dépistage avant tout non invasif
Le dépistage de cette maladie et sa prise en charge requièrent une multidisciplinarité incluant les médecins généralistes et différentes spécialités (endocrinologues, hépatologues, chirurgiens). Un patient présentant les facteurs de risque cités ci-dessus (soulignons que 25 % à 30 % des patients diabétiques de type 2 et ou en obésité sont atteints de NASH) et des anomalies du bilan hépatique telles qu'une augmentation des transaminases (ASAT et ALAT) et aussi des GGT doit être dépisté pour rechercher cette pathologie. Ils sont considérés comme des patients à risque élevé.
Le dépistage de la NASH est recommandé chez les sujets à risque. L'échographie abdominale permet de rechercher la présence d'un foie stéatosique. Le bilan biologique recherche les anomalies du bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL). « En cas de suspicion de NASH, le degré de fibrose hépatique doit être apprécié, soit en réalisant une biopsie hépatique ou, le plus souvent, un test non invasif par FibroScan », développe le Dr Caussy.
La perte de poids est efficace
Actuellement, il n'existe pas de traitement médicamenteux efficace contre la NASH. La seule stratégie thérapeutique efficace est la réduction pondérale. « Si le poids diminue de 10 %, la fibrose ne s'aggrave pas, indique le Pr Levrero. Pour cela, une réduction de consommation de 500 à 1 000 kcal par jour permet de perdre 0,5 à 1 kg par semaine. Elle doit s'accompagner d'une activité physique régulière, entre 10 000 et 12 000 pas par jour. Malheureusement, seulement 5 à 10 % des patients arrivent à maintenir leur poids suffisamment longtemps pour que la fibrose n'évolue plus ». Aux Hospices civils de Lyon, de nouvelles molécules sont actuellement à l'étude dans le cadre d'essais cliniques et semblent être efficaces chez 30 à 40 % des patients.
Pour ceux qui ne parviennent pas à perdre durablement du poids, la chirurgie bariatrique peut être une solution. « Cette option est réservée aux patients atteints de NAFLD ou NASH qui répondent aussi aux critères de la chirurgie bariatrique, indique le Pr Maud Robert, spécialiste en chirurgie digestive à l'hôpital Édouard Herriot de Lyon. Ils doivent avoir un IMC supérieur à 40 kg/m2 ou supérieur ou égal à 35 kg/m2 avec des comorbidités. Le bypass est la technique la plus efficace et permet une amélioration de la NASH chez 85 % des patients opérés et une amélioration de la fibrose chez 35 % d'entre eux ». L'opération des patients ayant une cirrhose décompensée est contre-indiquée, les risques hémorragiques étant importants. En France, environ 60 000 opérations sont réalisées chaque année. « À l'avenir, les indications pourraient être étendues aux surcharges pondérales modérées avec un IMC entre 30 et 35. De nombreux essais cliniques sont en cours », note le Pr Robert.
Enfin, lorsque les patients ont une cirrhose décompensée ou compliquée d'un cancer primitif du foie (CHC), la transplantation hépatique est indiquée. « Celle-ci concerne 1 300 malades par an en France. Sa première indication concerne les cirrhoses alcooliques, dans 40 % des cas, puis les cirrhoses virales et enfin les NASH, pour moins de 5 % des patients », détaille le Pr Jérôme Dumortier, hépatogastroentérologue à l'hôpital Édouard Herriot. Cela concerne une centaine de malades par an en France, plus souvent pris en charge pour un carcinome hépatocellulaire que pour une insuffisance hépatique. « Afin d'éviter cette évolution vers ce stade, les médecins généralistes doivent être sensibilisés au dépistage de la NASH, pour les patients en surpoids ou diabétiques. Et il ne faut pas hésiter à les adresser à un spécialiste en cas de perturbations du bilan hépatique », conclut le Pr Dumortier.
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