Dossier

Une cause de cirrhose et de cancer du foie

La NASH en progression dans le monde

Publié le 07/10/2019 - Mis à jour le 07/10/2019
La NASH en progression dans le monde

Stades de progression de la NASH jusque la cirrhose
PHANIE

Maladie du foie gras, maladie du soda, stéatopathie non alcoolique (ou NAFLD pour non-alcoholic fatty liver disease), les expressions ne manquent pas pour parler de la stéatopathie métabolique, le terme retenu aujourd'hui par les spécialistes. 

« Entre 80 et 90 % des stéatopathies métaboliques sont des stéatoses simples, d'évolution bénigne, sans inflammation ni fibrose, indique le Pr Lawrence Serfaty, hépatologue et chef du service Maladies du foie au CHU de Strasbourg. Mais au sein de cette population, 10 à 20 % de patients ont une stéatose accompagnée d'inflammation et de nécrose hépatocytaire et à risque de progresser vers une maladie chronique du foie : on parle de stéatohépatite non alcoolique ou NASH (non-alcoholic steatohepatitis). L'enjeu est de les identifier ». 

La prévalence de la stéatose, qui suit l'épidémie d'obésité, est en progression en Europe et partout dans le monde. Cette maladie relativement nouvelle a été caractérisée dans sa forme inflammatoire NASH pour la première fois au début des années 1980 par Jurgen Ludwig à la Mayo Clinic. « L'équipe américaine avait décrit à l'époque une stéatohépatite chez des femmes obèses qui ne consommaient pas d'alcool », explique le Pr Serfaty. Le terme de « maladie du soda » vient des États-Unis, où ce type de boisson très riche en fructose est particulièrement délétère pour le foie. 

Étude NASHCO 

Aux États-Unis, la stéatose métabolique concerne 25 % de la population. En Europe, sa prévalence est de 25 % en moyenne et est particulièrement marquée au Royaume-Uni. En France, l'étude NASHCO réalisée à partir de la cohorte Constances qui a inclus 200 000 adultes dans 21 départements a permis d'avoir une estimation nationale« La prévalence est moins importante, de l'ordre de 18 %, soit environ 8 millions de sujets, avec un gradient Nord-Sud variant de 26% en Meurthe-et-Moselle, à 15 % en Haute-Garonne et 13% à Paris », précise le Pr Serfaty, coordonnateur de l'étude NASHCO

Dans cette étude, la prévalence a été estimée à partir de marqueurs indirects validés, à l'aide du Fatty Liver Disease Index, qui prend en compte l'indice de masse corporelle (IMC), le tour de taille, les triglycérides et la gammaGT. 

La cohorte Constances montre également qu'en France la prévalence est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes et augmente significativement avec l'âge. « Après l'âge de 60 ans, plus de 40 % des hommes sont touchés, indique le Pr Serfaty. La prévalence varie en fonction des facteurs de risque, estimée à 79% en cas d'obésité, à 63 % en cas de diabète de type 2 et à 50 % en cas de transaminases élevées de façon inexpliquée. Elle passe alors de 5 % en l'absence de facteurs de risque à plus de 95 % en présence des trois facteurs de risque ». 

Lorsque la stéatose évolue en NASH, cette évolution est lente et liée à la durée d'exposition, parfois sur plusieurs décennies. La prévalence de la cirrhose et du cancer du foie augmente significativement. Avec l'arrivée concommittante des antiviraux dans l'hépatite C, la NASH est devenue la première indication de greffe outre-atlantique. « L'exposition à l'obésité commence très tôt aux États-Unis, dès l'enfance, indique le spécialiste. Il existe même une forme pédiatrique de NASH, encore rare chez nous. En Europe et en France, la NASH représente moins de 10 % des indications de greffe hépatique. L'alcool reste la première cause de greffe mais il y a de plus en plus de formes mixtes, associant cirrhose alcoolique et métabolique ».

Un diagnostic d'élimination

La stéatose métabolique, qui ne dispose pas encore de marqueurs spécifiques, est un diagnostic d'élimination, une fois les autres causes de stéatose écartées, notamment l'alcool, les hépatites virales chroniques B et C ou encore les médicaments. « Si l'alcool est éliminé, il s'agit d'une stéatose métabolique dans 95 % des cas, indique l'hépatologue. En pratique, le diagnostic est simple en cas de stéatose à l'échographie et de facteurs de risque métaboliques, obésité, diabète, hypertriglycéridémie, transaminases élevées ». Il faut rappeler que l'échographie conventionnelle peut visualiser la stéatose si elle est > 30 %. 

L'enjeu est d'identifier les patients à risque ayant une NASH. « Il n'y a pas de marqueurs directs, indique le Pr Serfaty. Les seuls marqueurs validés sont indirects et sont basés sur la fibrose, qui est prédictive de la morbimortalité. Plus la fibrose est importante, plus le risque de complications hépatiques et extra-hépatiques, notamment cardiovasculaires, est grand ». Le score FIB-4, « déjà utilisé par certains médecins généralistes de Strasbourg », souligne le Pr Serfaty, permet de calculer un score à l'aide de 4 paramètres simples, de repérer le risque de NASH et d'adresser le patient vers un spécialiste. 

Charge ensuite aux hépatologues d'évaluer plus finement la fibrose. « Aucun test n'est parfait, explique le Pr Serfaty. L'élastométrie par fibroscan, notamment avec sa fonction CAP, est très utilisée. Le Fibrotest ou le Fibromètre, des tests sanguins, doiventconfirmer. Plus qu'un examen, c'est un faisceau concordant qui est recherché. L'IRM PDFF et l'élasto-IRM, utilisée largement aux États-Unis, sont en passe de devenir les méthodes de référence mais d'accès difficile en France ».

Les facteurs de progression de la NASH restent aujourd'hui mal connus. « Dans 20 à 30 % des cas, il est possible d'identifier un facteur de risque, comme la prise pondérale ou un diabète non équilibré, voire des variants génétiques comme PNPLA3, poursuit l'hépatologue. Mais dans 70 % des cas, il n'y a pas encore d'explications. Le microbiote est une piste parmi d'autres dans cette maladie systémique et multifactorielle ».

Une chose est établie : il est possible de faire régresser la NASH, la fibrose voire la cirrhose, comme cela a été démontré après chirurgie bariatrique. Plusieurs médicaments sont en cours de développement, dont certains sont attendus courant 2 020. « Des molécules anti-diabétiques, comme les agonistes du GLP1, ont déjà démontré une certaine efficacité sur les lésions de NASH et doivent être proposées aux patients diabétiques ayant une NASH », indique le spécialiste. 

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