Constipation chronique de l’adulte

Les questions à se poser

• La constipation est-elle réelle ?

Insatisfaction à la défécation (‹3 selles/sem., consistance altérée), difficultés à évacuer, depuis + de 6 mois.

• Compliquée ?

Maladie hémorroïdaire, maladie des laxatifs (hypokaliémie), impaction fécale, incontinence fécale.

• Médicamenteuse ?

Codéine, morphiniques, inhibiteurs calciques…

Rechercher la preuve d’imputabilité (ancienneté, date d’introduction du médicament, amélioration à l’arrêt, si possible).

• Signe d’alarme ?

Aggravation récente, coloscopie ancienne, amaigrissement, anémie, syndrome inflammatoire, sang dans les selles… Il faut explorer ! Coloscopie, scanner…

Ce qu’il faut faire

• Les examens :

- Examen complet avec TR (fissure anale, stase rectale, tumeur, trouble statique pelvienne).

- Chez tout constipé chronique, un bilan biologique : calcémie, TSH, iono sanguin, glycémie.

- Si pas de signes d’alarme, pas d’explorations. Il faut traiter !

• Le traitement :

1) Deux règles hygiéno-diététiques systématiques suffisent dans 20 à 30 % des constipations légères :

a) Augmenter l’apport en fibre

Ration moyenne : 12 g/j (Europe). Atteindre 25 à 30g/j progressivement (éviter ballonnements), mixer fibres solubles et insolubles. Favoriser les aliments riches en fibres (amandes, etc.).

b) Éduquer au « Rituel des toilettes » :

* Respecter :

- Le besoin : le réflexe gastro-colique est maximal au réveil, après le petit-déjeuner. Le RESPECTER sinon il s’émousse, provoque et majore la constipation,

- Les horaires de présentation postprandiale à la selle, surtout le matin,

- L’intimité visuelle, olfactive et auditive (la non-intimité fait se retenir)

* Poser les pieds sur un marchepied. Le WC « à la turque » met en position la plus physiologique (angle anorectal ouvert = évacuation facilitée).

* Se concentrer : pas de Smartphone…

* Ne pas forcer : on aggrave la maladie hémorroïdaire.

2) Si insuffisant, recourir aux laxatifs (L.)

Carnet de bord recommandé : nb d’évacuations/j, consistance (échelle de Bristol, à télécharger) afin d’adapter le traitement à la réalité du transit.

a) Parmi les classes de laxatifs (osmotiques, mucilages, émollients lubrifiants et par voie rectale), privilégier en premier les L. osmotiques (les plus étudiés).

Prise régulière le soir, effet le lendemain (prévenir). Pas d’automédication itérative. Si l’efficacité s’épuise : doses + fortes, associer les classes.

b) Échec, après plusieurs mois :

- Un prokinétique peut être efficace (prucalopride, non remboursé, coût important) puis si échec :

- 2 examens simples à pratiquer, Manométrie AnoRectale (MAR) et Temps de Transit Colique (TTC) permettent classer la constipation pour mieux la traiter :

* Constipation distale

MAR anormale, TTC normal.

En 1er : privilégier les L. lubrifiants et L. par voie rectale.

Si sévère : dispositif Peristeen (équivaut aux grands lavements pour vidanger le colon G).

Si insuffisant :

Rééducation/biofeedback (10 séances). Bons résultats si bon thérapeute + bon patient (collabore, pas pb cognitif).

Évaluer la statique pelvienne (arbre gynéco-urinaire) peut dépister des défauts anatomiques (chirurgie, après RCP).

* Constipation de transit : TTC anormal +++ (long), MAR normale.

- L. osmotiques, lubrifiants ou les 2 (± L. par voie rectale). Quel symptôme gène le patient ? Évacuation difficile (L. lubrifiants) ; Selles peu fréquentes (L. osmotiques).

- La chirurgie de l’inertie colique ? Rare, résultats moyens.

* Constipation fonctionnelle : MAR et TTC normaux

Traiter les troubles psychologiques.

Ce qu’il faut retenir

- Probiotiques : intérêt démontré de certaines souches, effet modeste.

- Cure thermale, massages abdominaux : faible niveau de preuve de bénéfice prolongé.

- Yoga, sophrologie, hypnose : non efficace. Bien-être.

- Faire du sport/boire beaucoup : non efficace (sauf eaux riches en magnésium, vertus laxatives). Bien-être.

- Manque de boissons, fibres, activité physique, FdR de constipation ? Non. Différences non démontrées entre constipés et non constipés.