La coloscopie a un rôle central dans le dépistage et la prise en charge du cancer colorectal. En France, le test immunologique fécal (FIT) reste la porte d’entrée du programme national, proposé à toutes les personnes de 50 à 74 ans, sans symptômes digestifs, tous les deux ans. En cas de test positif, la coloscopie doit être réalisée. Cependant, chez les plus de 50 ans présentant des symptômes digestifs – troubles du transit, douleurs abdominales inexpliquées (gaz, ballonnements, crampes...), rectorragies/méléna, perte de poids ou anémie ferriprive –, la coloscopie s’impose comme un examen de première intention. Elle est par ailleurs indiquée en cas d’antécédent personnel ou familial (premier degré) de polypes, d’adénocarcinome colorectal ou de maladie prédisposant au cancer colorectal (syndrome de Lynch, polyposes, etc.) et de suivi des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique).
En raison de l’augmentation continue du nombre de cancers colorectaux dans la
tranche d’âge des moins de 50 ans, nous devons rester méfiants et discuter selon le contexte, d’une coloscopie en particulier en cas d’antécédents familiaux précoces, signes digestifs persistants, de signes d’alarmes ou rectorragies (75 % de ces cancers sont localisés au côlon gauche/rectum). Il faut aussi savoir réévaluer précocement nos patients et ne pas hésiter à les orienter vers un spécialiste. Les États-Unis ont abaissé depuis 2021 leur seuil de dépistage à 45 ans.
Avancées diagnostiques en routine
L’efficacité du dépistage dépend avant tout de la qualité de la procédure. Une préparation colique optimale est essentielle, comportant un régime pauvre en résidus la veille et un fractionnement de la purge. Le score Boston de propreté colique, qui doit être mentionné sur le compte rendu, doit atteindre au moins 6 ou 7 selon les sociétés savantes ; dans le cas contraire, l’examen sera renouvelé dans l’année.
Un temps de retrait minimal d’exploration de six minutes – avec insufflation au CO2 obligatoire – et une totalisation de l’examen par intubation cæcale sont des critères à respecter. Cela améliore significativement le taux de détection d’adénomes (TDA), qui est marqueur reproductible, correspondant au taux de coloscopies pour lequel au moins un adénome est détecté. Ce taux est inversement corrélé à la probabilité de cancers d’intervalles (post-coloscopie).
De cette coloscopie de « qualité standard » minimale, les récentes évolutions amènent à une « coloscopie optimisée » :
• Des capuchons (simples ou à ailettes), disposés sur l’extrémité du coloscope, améliorent la visualisation des zones cachées derrière les haustrations, notamment dans le côlon droit, en augmentant le taux de détection des polypes. L’Endocuff Vision permet de gagner jusqu’à 10 % de TDA selon des essais randomisés.
• La coloscopie à l’eau, en particulier en water exchange, vise à laver et aspirer en continu le côlon lors de la progression, remplaçant ainsi l’air et les résidus par de l’eau propre. Le principe est de progresser dans un côlon totalement immergé, et surtout non distendu, jusqu’au cæcum. L’insufflation n’est utilisée qu’au retrait, pour l’analyse des parois du côlon. Cette technique facilite l’examen, améliore le confort des patients, augmente la sécurité et améliore la performance diagnostique, avec un gain jusqu’à 10 % du taux de TDA selon les dernières méta-analyses. Au regard de ces résultats et surtout de sa facilité d’application sans surcoût, elle s’est imposée comme la méthode de référence.
• L’intelligence artificielle (IA) s’implante aussi, avec des systèmes de prédiction du type histologique de polype (hyperplasique/adénome), mais aussi de détection assistée, signalant en temps réel les polypes à l’écran. Elle augmente ainsi le TDA, de 5 à 10 % en routine ; son bénéfice apparaît maximal chez les moins bons détecteurs. Par ailleurs, et en complément, les systèmes de coloration virtuelle d’augmentation du contraste et de zoom de l’image endoscopique permettront bientôt d’affirmer le diagnostic histologique du polype en temps réel, pour une meilleure aide à la décision (réséquer le polype ou le laisser en place).
Avancées thérapeutiques
Les innovations en endoscopie thérapeutique permettent aujourd’hui de traiter la majorité des lésions sans chirurgie, de façon curative (R0). Seuls les cancers invasifs envahissant les couches profondes de la sous-muqueuse colique restent une indication formelle à un traitement chirurgical.
La polypectomie à anse froide est devenue la norme pour les polypes ≤ 9 mm, éliminant le risque lié à l’électrocoagulation, le risque d’hémorragie retardée et de perforation.
La mucosectomie (injection de sérum physiologique sous le polype), qu’elle soit classique (à l’air) ou en technique « sous-marine » (résection sous l’eau rendant l’injection sous muqueuse non obligatoire), permet la résection de polypes de 10 à 30 mm, avec un excellent profil de sécurité et un faible taux de récidive.
Pour les lésions plus volumineuses (suspectes ou non de dégénérescence), la technique de dissection sous-muqueuse s’est imposée en France, leadeur dans les pays occidentaux. Son principe est de disséquer de façon minutieuse le plan sous-muqueux grâce à un couteau millimétrique, ce qui permet d’obtenir une résection monobloc quelle que soit la taille. Cette technique nécessite d’être réalisée par des opérateurs entraînés, après un programme d’apprentissage administré par la SFED, unique en Europe.
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