Les enseignements de THEMIS et THEMIS-PCI

Par
Dr Isabelle Hoppenot -
Publié le 20/09/2019

Le ticagrelor n'a pas de place chez les diabétiques de type 2 coronariens stables tout-venant, selon les résultats de l'étude THEMIS. Mais chez ceux qui ont déjà eu une angioplastie, population à haut risque d'événement cardiovasculaire, l’étude THEMIS-PCI ouvre la porte à une nouvelle option avec l'ajout de ticagrelor à l'aspirine. Une stratégie à envisager uniquement chez des patients très sélectionnés, à faible risque hémorragique.

Crédit photo : Phanie

L'étude THEMIS a évalué, comparativement à un placebo, l'impact du ticagrelor, en sus de l'aspirine (75 à 150 mg/jour), sur plus 19 000 patients diabétiques de type 2 (DT2) et coronariens stables (1). « Cette étude montre une réduction de 10 % des événements cardiovasculaires chez ces patients lorsqu'on ajoute le ticagrelor, mais au prix d'un excès d'hémorragie : hémorragies majeures multipliées par 2,3 et excès, modéré mais significatif en risque absolu, des hémorragies intracrâniennes (HIC). Le rapport bénéfice/risque n'est donc pas très favorable », souligne le Pr Philippe-Gabriel Steg, qui a codirigé cet essai avec le Pr Deepak Bhatt (Boston, États-Unis).

Mais dans le groupe préspécifié des patients qui avaient eu une angioplastie coronaire dans le passé (THEMIS-PCI), qui représentent 58 % de la cohorte soit plus de 10 000 patients, le rapport bénéfice/risque est différent (2). « Ceci se comprend bien, car ce sont des patients qui avaient déjà reçu une bithérapie antiplaquettaire au moment de l'angioplastie et qu'ils l'avaient a priori bien tolérée, sinon ils n'auraient pas pu être inclus dans un essai clinique, poursuit le Pr Steg. Ils avaient en quelque sorte passé avec succès le "test d'effort du saignement (bleeding stress test)" ».

Dans cette population sélectionnée donc, l'efficacité du traitement est meilleure : 15 % de réduction du critère combiné (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral). Aucun excès d'HIC n'est observé, l'augmentation du risque hémorragique est toujours notable bien qu'un peu moindre (deux fois plus de saignements majeurs au lieu de 2,3).

Ainsi, le rapport bénéfice/risque, qui avait lui aussi été préspécifié, est supérieur dans cette population : le bénéfice clinique net est de 15 % chez les patients qui avaient eu une angioplastie, alors qu'il n'y a pas de bénéfice du tout dans le groupe sans angioplastie.

« C'est donc dans ce sous-groupe de patients que l'ajout de ticagrelor peut avoir un intérêt, en sachant que même dans ce contexte, il faut identifier les patients à haut risque ischémique et à faible risque hémorragique », estime le Pr Steg, avant de rappeler que les saignements les plus graves sont traumatiques.

D'après un entretien avec le Pr Philippe-Gabriel Steg, hôpital Bichat, Paris. (1)Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1908077
(2)Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS – PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomized trial. The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31887-2

Dr Isabelle Hoppenot

Source : lequotidiendumedecin.fr