Cancer de la prostate

Vers des prises en charge plus ciblées

Par
Dr Maia Bovard Gouffrant -
Publié le 13/09/2019

Arrivé en tête du palmarès 2019 des hôpitaux (établi par l’hebdomadaire Le Point) pour le cancer de la prostate, l’Institut Mutualiste Montsouris (IMM) fait aujourd’hui figure de référence dans cette spécialité. A l’approche de la journée européenne du cancer de la prostate (20 septembre), percée des spécificités de la prise en charge de cette pathologie avec le Pr Xavier Cathelineau, chef du département d'urologie de l’IMM (Paris).

Crédit photo : DR

« Une des forces principales de l'Institut Mutualiste Montsouris (IMM) est d'avoir organisé ses différentes disciplines non en services ou en pôles mais en départements médico-chirurgicaux, assurant une complémentarité essentielle à la prise en charge des patients », explique le Pr Cathelineau (chef du département d'urologie). Ainsi, dans le département d'urologie, les six urologues sont entourés d'une équipe de trois médecins spécialisés en urologie médicale, un oncologue et deux curiethérapeutes. Ces derniers se partagent entre l'IMM et l'Institut Curie avec lequel le lien est extrêmement fort et où est aussi réalisée la radiothérapie externe. De façon plus classique, la multidisciplinarité se tisse aussi avec les radiologues et les anatomopathologistes référents. « Nous avons aussi tenu à ce que les infirmières d'urologie tournent entre les hospitalisations et les consultations, afin d'acquérir une véritable culture du cancer sur l'ensemble du parcours de soins », poursuit l'urologue. La cancérologie représente 80 % de l'activité du département, un choix délibéré de se concentrer sur la pathologie tumorale et mictionnelle afin d'offrir le panel thérapeutique le plus complet et le mieux adapté à chaque patient.

Un traitement « focal » désormais possible sous certaines conditions

Jusqu'à ces dernières années, les cinq principaux traitements du cancer de la prostate (CP) - chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, ultrasons, cryothérapie - concernaient la glande en totalité. Les progrès de l'IRM multiparamétrique ont permis, en corrélation avec les biopsies ciblées et la biologie moléculaire de comprendre que si le CP localisé est une maladie multifocale, seul le foyer principal a un potentiel métastatique, une lésion index qui ressort significativement à l'IRM. On peut donc proposer un traitement du lobe où siège le foyer principal, à condition que la tumeur soit unilatérale, que son volume soit inférieur à la moitié du lobe, et que son agressivité soit modérée à l'histologie. Cependant un foyer minime et peu agressif controlatéral ne contre-indique pas dans certaines conditions ce traitement partiel, mais fera l'objet d'une surveillance active par IRM et PSA. « En sortant du dogme de traiter toute la glande, on vise, tout en gardant le bénéfice carcinologique, à réduire pour certains patients les conséquences urinaires et sexuelles, sans les supprimer totalement », indique le Pr Cathelineau.

Des interventions de plus en plus ciblées

Curiethérapie, ultrasons (HIFU-Focal one) ou cryothérapie peuvent être utilisés pour un traitement partiel, pas la chirurgie. Quant à la radiothérapie, le traitement ciblé par la radiostéréotaxie est en plein développement. Deux autres options prometteuses de traitement partiel sont aujourd'hui en évaluation : l'électroporation ou irréversible électroporation (IRE) qui détruit les cellules tumorales via des champs électriques pulsés très brefs, ou la thérapie photodynamique (PDT). On ne dispose pas encore de critères stricts pour le choix de la meilleure technique pour le patient, mais on a quelques pistes. Après l'évaluation des effets secondaires de chaque technique en fonction des caractéristiques de la tumeur chez les patients éligibles, la décision à l'IMM s'oriente notamment en fonction de la localisation : plutôt la curiethérapie dans les tumeurs proches de l'apex, plutôt les ultrasons pour la base de la prostate. L'IRM joue aussi un rôle majeur dans le geste thérapeutique, de par la fusion d'images avec l'échographie.

Dans un futur proche, la biologie moléculaire et surtout la génomique apporteront des critères beaucoup plus précis à la fois pour le diagnostic et le traitement, ce qui, ajouté aux progrès de l'imagerie, permettront de personnaliser encore mieux la prise en charge. « La définition actuelle des sous-groupes à risque deviendra vraisemblablement obsolète et à terme chaque patient constituera son propre sous-groupe », conclut l'urologue.

D'après un entretien avec le Pr Xavier Cathelineau, chef du département d'urologie, Institut Mutualiste Montsouris (Paris).
Références.
Tourinho R, Sanchez Salas R et al. Focal therapy for localized prostate cancer with either HIFU or cryoablation: a single institution (IMM) experience. Journal of Urology 2019 Sept.
Cathelineau X, Sanchez Salas R. Editorial Comment on Focal therapy. Journal of Urology 2019 Jan.
Linares-Espinos E, Sanchez Salas R et al. New technologies and techniques for prostate cancer focal therapy. Minerva Urol Nefrol 2018 June.
Cathelineau X, Gangi A, Lang H. Traitements ablatifs in situ en Urologie. Rapport National de l’Association Française d’Urologie, 2017

Dr Maia Bovard-Gouffrant

Source : lequotidiendumedecin.fr