Surveillance et prostatectomie radicale font jeu égal dans les cancers localisés

Publié le 20/07/2012
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Crédit photo : PHANIE

Le traitement des formes localisées de cancer prostatique continue de faire débat notamment pour les tumeurs détectées par un dosage de PSA. Le risque d’avoir un diagnostic de cancer de la prostate au cours de la vie étant de 17 % et d’en décéder de 3 % suggère qu’une approche conservatrice est préférable. Pourtant, elle est rarement privilégiée par manque de données scientifiques pouvant valider l’intérêt de ne pas traiter. C’est ce que viennent d’évaluer Timothy J. Wilt et coll. dans l’étude PIVOT publiée ce jour dans le « NEJM »*.

Sept cent trente et un hommes atteints de cancer prostatique localisé ont été randomisés en deux groupes, 364 assignés à une prostatectomie radicale, 367 soumis à une surveillance clinique. Les hommes étaient âgés en moyenne de 67 ans ; la valeur médiane du PSA était de 7,8 ng/ml ; 50 % des cancers étaient au stade T1c et 25 % avait un score histologique supérieur à 7 sur l’échelle de Gleason ; 40 % des hommes étaient à faible risque, 34 % à risque intermédiaire et 21 % à risque élevé (données non disponibles dans 5 % des cas).

La prostatectomie n’était réalisée qu’après confirmation histologique du stade ; le taux de PSA devait être inférieur à 50 ng/ml, l’âge inférieur à 75 ans, absence de métastases osseuses confirmée, l’espérance de vie supérieure à 10 ans.

Un suivi de 15 années maximum

Les visites étaient programmées tous les 6 mois pendant 8 années consécutives minimum et 15 années maximum. Les scanners osseux étaient réalisés à 5, 10 et 15 ans de suivi, les praticiens ayant la possibilité d’en prescrire en plus du protocole. Le critère primaire de l’essai était la mortalité totale.

Résultat : à la fin de l’étude, les taux de mortalité totale étaient respectivement de 48,4 % et de 49,9 % dans les groupes opérés et sous surveillance (HR : 0,88, IC 95 %, 0,71 à 1,08 ; p = 0,22). La médiane de survie était de 13 ans dans le groupe prostatectomie contre 12, 4 ans dans le groupe observation. Cinquante-deux (7,1 %) décès liés au cancer ou au traitement ont été déclarés, 21 (5,8 %) dans le groupe prostatectomie et 31 (8,4 %) dans le groupe surveillance (HR : 0,63 ; IC 95 %, 0,36 à 1,09 ; p = 0,09 ; réduction absolue du risque : 2,6 %). Les métastases osseuses ont été diagnostiquées chez 17 hommes du groupe opérés contre 39 du groupe sous surveillance (HR : 0,40, IC : 95 %, 0,22-0,70 : p inférieur à 0,001). A 2 ans, les désordres intestinaux et la dysfonction érectile étaient significativement plus fréquents chez les opérés (p inférieur à 0,001).

Cette étude renforce l’idée d’une surveillance des cancers prostatiques localisés en particulier chez les hommes dont le taux de PSA est bas au moment du diagnostic et qui sont à bas risque.

* « NEJM » 19 juillet 2012 ; 367 : 203-13

Dr ANNE TEYSSÉDOU-MAIRÉ

Source : lequotidiendumedecin.fr