Leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple

L’ibrutinib, le daratumumab en 1 re ligne en onco-hématologie

Par
Dr Sylvie Le Gac -
Publié le 14/12/2018


L'étude conduite par le groupe coopérateur Alliance North American Intergroup  (abstract#6, publiée dans le NEJM (1)) est une étude contrôlée de phase 3 qui a comparé la survie sans progression de patients âgés (≥ 65 ans) présentant une leucémie lymphoïde chronique (LLC) nouvellement diagnostiquée et randomisés dans 3 bras de traitement : ibrutinib (n = 182), thérapie ciblée (inhibiteur de la Bruton tyrosine kinase) en monothérapie, versus ibrutinib associé au rituximab (n=182) et versus bendamustine associé au rituximab (n = 183).

L’intérêt de cette étude était non seulement de comparer l’ibrutinib à la chimio-immunothérapie mais également d’établir ou pas l’impact sur la survie sans progression (SSP) de l’ibrutinib associée au rituximab, anti-CD20.

A 2 ans de suivi, la survie sans progression est significativement supérieure avec l'ibrutinib (87%, HR = 0,39 ; p < 0,001) et avec ibrutinib + rituximab (88%, HR = 0,38 ; p < 0,001) comparativement au bras de chimio-immunothérapie, bendamustine + rituximab (74%). Une réduction du risque de progression de la maladie ou de décès de plus de 60% est obtenue dans les bras ibrutinib versus le bras chimio-immunothérapie.

En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le bras ibrutinib + rituximab versus ibrutinib en monothérapie, rendant discutable le rituximab dans une telle population. La médiane de survie globale n’est atteinte pour aucun bras thérapeutique (= 0,87).

La SSP des bras ibrutinib était supérieure dans pratiquement tous les sous-groupes de patients, en présence ou non de la délétion 17p ou 11q, marqueurs prédictifs d'un pronostic défavorable.

L'ibrutinib a été associé à moins d'événements indésirables hématologiques (41% des patients comparé à 61% avec bendamustine + rituximab). En revanche, on note des évènements indésirables non hématologiques plus fréquents dans les groupes ibrutinib : davantage de fibrillations atriales, d'hypertension un suivi rapproché de ces patients vulnérables.

L’ajout de l’anticorps monoclonal anti-CD38, le daratumumab (Darzalex, Janssen) aux traitements standards, amplifie les résultats positifs observés en termes de survie sans progression ou de décès dans le traitement du myélome multiple.

Ce constat s’est vérifié avec l’étude Maïa (LBA [Late breaking abstract]-2) présentée en session plénière par le Pr Thierry Facon (hôpital Claude-Huriez, Lille) et dirigée chez des patients présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué, inéligibles à l’autogreffe en raison de leur âge (≥ 65ans) et de la présence de nombreuses comorbidités.

Cette étude internationale a randomisé 737 patients (âge médian de 73 ans) dans 2 bras : Dara + Revlimid (lenalidomide) + dexaméthasone (D-Rd, n = 368) versus Rd (n = 369). L’objectif principal était la survie sans progression, les objectifs secondaires étaient le taux de réponse globale, taux de la maladie résiduelle minimale négative (seuil 10-5), et le profil de tolérance. L’analyse intermédiaire après une médiane de suivi de 28 mois montre que l’ajout de DARA à Rd réduit le risque de progression de la maladie ou de décès de 45% (HR :55 ; p < 0,0001) ; la médiane de survie sans progression est de 31,9 mois dans le bras Rd et n’est pas atteinte dans le bras D-Rd. Les taux de réponses complètes et partielles sont significativement en faveur du bras D-Rd (p < 0,0001). La stratégie DARA-Rd impacte plus fréquemment la maladie résiduelle minimale comparativement au Rd (24% versus 7%).

Le profil de tolérance du DARA est connu : on note davantage de grades 3/4 de pneumonie, de neutropénie et leucopénie dans le bras D-Rd.

Ces données corroborent les résultats de l’étude de phase 3, Alcyone (abstract#156), D-VMP [Dara-Velcade(bortezomib) + Melphalan + Prednisone] versus VMP, en termes de SSP, de durée et de profondeur des réponses obtenues dans le bras D-VMP après un an de suivi.


 

 

 

 

 

D’après des communications dans le cadre du congrès de l’American Society Association (ASH) 2018.

(1) Woyach Jennifer A et al. N Engl J Med. December 1, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1812836.

Dr Sylvie Le Gac

Source : lequotidiendumedecin.fr