DE NOTRE CORRESPONDANTE
LE CANCER de la vessie est diagnostiqué à un âge moyen supérieur à 70 ans ; puisque la tumeur est souvent liée au tabagisme, de nombreux patients ont des maladies coexistantes.
Le traitement de choix pour les tumeurs invasives infiltrant la paroi musculaire de la vessie, sans adénopathie ni métastase, est la cystectomie.
Toutefois, la radiothérapie à visée conservatrice (préservant la vessie) et curatrice peut être une alternative, en particulier pour les patients peu opérables ; mais les taux de réponse incomplète ou de récidive sont élevés (50 %) ; d’où chirurgie de rattrapage.
L’étude britannique randomisée de phase III (BC2001) avait pour objectif d’examiner si la radiochimiothérapie synchrone pouvait améliorer les résultats de la radiothérapie seule. Elle porte sur 360 patients atteints d’un cancer de vessie avec infiltration musculaire non métastatique. Les sujets ont été randomisés pour recevoir une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie par fluorouracil (500 mg/m2/j durant les fractions 1 à 5 et 16 à 20 de radiothérapie) et mitomycine C (12 mg/m2 à J1).
Le critère résultat était la survie sans récidive locorégionale. Les critères secondaires étaient la survie globale et les effets toxiques.
Survie sans récidive locorégionale.
Résultats : à deux ans, la survie sans récidive locorégionale est supérieure dans le groupe de chimioradiothérapie (67 % contre 54 %).
Avec un suivi moyen de six ans, l’ajout de chimiothérapie à la radiothérapie est associé à une réduction relative de 33 % du risque de récidive locorégionale, avec une réduction de presque 50 % du risque de récidive invasive. La survie globale à cinq ans est de 48 % dans le groupe de chimiothérapie, contre 35 % dans le groupe de radiothérapie.
Le taux de cystectomie de rattrapage est inférieur dans le groupe de chimioradiothérapie que dans le groupe de radiothérapie (20 vs 31).
Cette amélioration est obtenue au dépens d’une légère augmentation de la toxicité aiguë : effets secondaires de grade 3 ou 4 chez 36 % des patients sous chimioradiothérapie, contre 27 % sous radiothérapie, mais sans toxicité tardive (effets secondaires de grade 3 ou 4 : 8 % vs 15 %).
Des implications pratiques.
« Les chirurgiens, en particulier en Europe (sauf au Royaume-Uni ou la radiothérapie est largement utilisée), considèrent généralement la cystectomie comme le traitement de référence pour les tumeurs infiltrantes de la vessie et, dans de nombreux pays, la radiothérapie n’est même pas proposée aux patients considérés comme non opérables. Puisque l’âge moyen au moment du diagnostic est de 75 ans et puisque de nombreux patients présentent d’autres maladies limitant l’accès à la chirurgie, de nombreux patients soit ont un traitement chirurgical dont ils ont du mal à récupérer, soit ne reçoivent aucune tentative de traitement curatif », explique au « Quotidien » le Pr Nicholas James, cancérologue aux Hôpitaux Universitaires de Birmingham (Royaume-Uni).
« En outre, les chirurgiens de certains pays pensent généralement que la radiothérapie aboutit à une petite vessie fonctionnant mal. Les résultats de toxicité de l’étude montrent que cela est faux, puisque plus de 70 % des patients déclarent n’avoir aucun symptôme vésical à long terme. Nous avons mesuré les changements de volume de la vessie au bout d’un et deux ans, et ils sont généralement inférieurs à 10 ml, ce qui prouve de manière concluante que la radiothérapie n’entraîne pas de façon typique un rétrécissement de la vessie. »
« Enfin, même les meilleurs chirurgiens auront un taux de mortalité à un et deux mois de quelques pour-cent, qui s’élève considérablement chez les patients très âgés présentant des co-morbidités. Dans l’étude BC2001, il n’y a eu aucun décès lié au traitement, malgré l’âge moyen des patients de 73 ans, dont 15 % des patients avaient plus de 80 ans. Nous pensons donc que l’innocuité, le faible risque de décès et les bons résultats fonctionnels démontrés dans le groupe âgé devraient aboutir à ce que l’on propose la radiochimiothérapie a plus de patients. »
James et coll., New England Journal of Medicine du 19 avril 2012, pp. 1477 et 1540.
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