La myélo-ablation précoce pourrait être bénéfique

L’AUTOGREFFE PRÉCOCE semble améliorer la survie à 2 ans (82% contre 64%) et pourrait donc se justifier chez le patients atteints de LNH à risque élevé ( 3 facteurs de risque). « Par conséquent, l’autogreffe précoce et l’autogreffe tardive permettent d’obtenir une survie globale à peu près similaire dans les deux groupes à risque confondus ; mais l’autogreffe précoce semble être bénéfique pour le petit groupe des patients à haut risque », concluent Stiff et coll. dont l’étude est publiée dans le NEJM.L’étude multicentrique SWOG (Etats-Unis, Canada) a enrôlé entre 1999 et 2007 près de 400 patients (moins de 65 ans) ayant un LNH agressif à risque intermédiaire-élevé ou élevé, c’est-à-dire se presentant avec 2 ou 3 facteurs de risque de l’Index de Pronostic International (IPI).

Ces patients ont été traités par 5 cures d’induction de CHOP ou R-CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone, avec ou sans rituximab). Deux cent cinquante-trois patients qui étaient en rémission au moins partielle après ce traitement d’induction ont été randomisés à recevoir 3 cures d’induction supplémentaires par CHOP (groupe témoin) ou une autre cure de CHOP suivie d’une autogreffe de cellules souches avec conditionnement par irradiation ou chimiothérapie à base de carmustine (groupe autogreffe).

L’étude montre une meilleure survie sans progression à 2 ans associée à l’autogreffe (69% contre 55% dans le groupe témoin) mais la survie globale à 2 ans n’est pas significativement différente (74% contre 71%; IC 95%: 0,82 a 1,94), probablement en raison de l’efficacité de l’autogreffe tardive en rattrapage dans le groupe témoin. Cependant, une analyse rétrospective montre que dans le sous-groupe des patients à risque élevé, c’est-a-dire présentant 3 facteurs de risque IPI, l’autogreffe est associée à une meilleure survie globale à 2 ans (82 % contre 64 %).« Ces résultats sont certainement porteurs d’espoir pour les patients a haut risque, mais ils méritent d’être discutés », commente dans un éditorial le Dr Noel Milpied de l’université de Bordeaux.« Pour les futurs essais de thérapie myélo-ablative précoce, il pourrait être possible de mieux sélectionner les patients a haut risque (de non réponse au traitement standard et de rechute), et la sélection ne devrait pas reposer simplement sur le risque IPI », ajoute-t-il. « Les lymphomes "double hit" MYC + et BCL2 + par exemple, qui représentent 20 % des lymphomes diffus à grandes cellules B, ont un très mauvais pronostic avec le traitement standard. Par ailleurs, les patients ayant des résultats négatifs à la tomographie par émission de positions (TEP) après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie R-CHOP ont un excellent pronostic avec le traitement standard ; dès lors, la myélo-ablation pourrait ne pas se justifier chez eux, même s’ils ont un risque IPI élevé ».

NEJM 31 octobre 2013, Stiff et coll., Millepied