Contribution

Controverse sur le dépistage du cancer du poumon : l’Académie de médecine répond aux Prs Revel, Lederlin et Ferretti

Publié le 24/03/2021
La question du dépistage du cancer du poumon ne fait pas l’unanimité au sein du corps médical. La semaine passée, trois radiologues prenaient ainsi le contrepied de l’Académie de Médecine, suite au rapport qu’elle a rendu fin février sur le sujet. Les animateurs de la commission cancérologie de l’institution répondent ici point par point à ces critiques.

Crédit photo : PHANIE

CONTRIBUTION - Nous avons lu avec intérêt le point de vue des Prs Marie-Pierre Revel, Mathieu Lederlin et Gilbert Ferretti, dans « Le Quotidien du médecin » (cf. « Dépistage du cancer du poumon : faut-il nier l’évidence scientifique ? ») en réponse au rapport de l’Académie de Médecine sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (CBP), par le scanner thoracique à faible dose d’irradiation (« low dose ») *. Loin de nous l’idée de vouloir nier l’évidence scientifique sur les progrès faits grâce à ce type de scanner et au logiciel de lecture qui l’accompagne dans le diagnostic précoce du cancer du poumon. Il nous parait en revanche nécessaire d’insister sur le fait que cette technique ne soit pas indiquée pour un dépistage organisé dans le cadre d’une politique de santé publique qui, elle, doit répondre à des critères précis qui sont rappelés dans ce rapport.

Les auteurs mentionnent que la mortalité par CBP est diminuée dans les essais Nelson et NLST mais sans prendre en compte la mortalité générale de la population de fumeurs, seul paramètre important pour envisager un dépistage organisé et qui elle ne change pas dans les divers essais… Hélas, les fumeurs, si leur mortalité par cancer du poumon diminue, meurent tout de même sans amélioration de leur survie, en raison des autres pathologies dues au tabac (ce qui est parfaitement clair dans l’essai Nelson !).

C’est pourquoi dans la recommandation 2 de notre rapport nous insistons sur le fait qu’un scanner thoracique « low dose » permettrait, à côté du diagnostic précoce de cancer broncho-pulmonaire (CBP), de préciser l’état bronchique et parenchymateux (emphysème) du patient et d’établir un score calcique cardio-vasculaire. Ces images des conséquences néfastes de l’intoxication tabagique pourraient de plus aider le patient fumeur à prendre la décision de se sevrer. Aussi loin de nous également l’idée d’opposer dépistage et sevrage, bien au contraire puisque nous insistons (recommandation 3) sur le fait que cet examen, permettant un bilan de santé des fumeurs pourrait aussi aider au suivi actif du sevrage tabagique indépendamment de savoir si l’addiction tabagique est un mode de vie ou une maladie.

Un choix médecin-patient relevant de l’éthique individuelle

Concernant la rapidité d’évolution des CBP, nos réflexions ne sont pas basées sur des hypothèses non vérifiées comme l’affirment nos trois confrères. En effet il existe un certain flou dans la littérature (3 à 5 ans) sur la durée moyenne d’évolution pour les formes infracliniques détectables et Goldstaw montre que seulement 16 % des CBP seraient diagnostiqués au stade précoce IA ou IB. De plus, parmi les 41 % de faux négatifs de l’essai Nelson chez qui on diagnostiquait ensuite un cancer du poumon (cancers d’intervalle), 51 % d’entre eux étaient des stades IV et seulement 13 % étaient encore à un stade précoce…

Nous ne reviendrons pas sur la polémique de l’irradiation, notre rapport étant sur ce point totalement factuel et nous vous encourageons à relire ce paragraphe. Il est toutefois regrettable que dans aucun des essais une dosimétrie précise n’ait pas été faite.

Nous sommes heureux de voir que finalement les auteurs approuvent qu’il soit prématuré d’envisager un dépistage en population générale et que trouver une population cible est difficile. Il s’agit donc d’un choix particulier médecin-patient relevant de l’éthique individuelle et non d’une action de santé publique comme le dépistage organisé qui repose sur l’éthique collective (recommandation 4). Permettez-nous de rappeler également qu’en terme économique l’arrêt du tabac a un coût/efficacité incrémental de 2000€ par QALY gagnée. Or une analyse des données du NLST estime que celui du dépistage des cancers du poumon est de 73 000 € par QALY gagnée…

Cette contribution n’a pas été rédigée par un membre de la rédaction du « Quotidien » mais par un intervenant extérieur. Nous publions régulièrement des textes signés par des médecins, chercheurs, intellectuels ou autres, afin d’alimenter le débat d’idées. Si vous souhaitez vous aussi envoyer une contribution ou un courrier à la rédaction, vous pouvez l’adresser à jean.paillard@lequotidiendumedecin.fr.

*H. Sancho-Garnier, R. Villet, J. Rouëssé et al., Rapport 21-02. Le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique faible dose (STFD) reste non justifié, mais peut être utile pour un bilan de santé des fumeurs, Bull Acad Natl Med, https://doi.org/10.1016/j.banm.2021.02.019

Prs Hélène Sancho-Garnier, Richard Villet et Jacques Rouëssé, pour la commission « cancérologie » de l’Académie nationale de médecine

Source : lequotidiendumedecin.fr