Les rendez-vous du Quotidien : dépendance à l’alcool - L’accompagnement psychosocial est déterminant

Les rendez-vous du Quotidien : dépendance à l’alcool L’accompagnement psychosocial est déterminant

07.04.2015

Quand soupçonner un risque de mésusage et comment accompagner le patient dans le choix de son objectif thérapeutique, deux questions pratiques débattues au cours de ce nouveau « Rendez-vous du Quotidien »*, organisé à Grenoble et animé par le Pr Maurice Dematteis (hôpital Michallon) et le Dr Sandra Martens (CSAPA), alors que vient de paraître la nouvelle Recommandation de bonne pratique de la SFA (Société française d’alcoologie) (1).

Responsable de 49 000 décès par an, l’alcool représente la 2e cause de mortalité évitable, après le tabac. Au moins une soixantaine de pathologies sont en effet directement liées à sa consommation régulière. En France, le « French Paradox » a entretenu une certaine ambivalence de comportement vis-à-vis du produit, a rappelé le Pr Maurice Dematteis. Longtemps considéré comme un facteur protecteur sur le plan cardio-vasculaire, on sait aujourd’hui que l’alcool est un facteur de risque pour la très grande majorité des patients, favorisant la survenue d’hypertension artérielle, de troubles du rythme et d’accident vasculaire cérébral notamment hémorragique. La majorité des consommateurs chroniques d’alcool décéderont ainsi de pathologies cancéreuse (31 %) ou cardio-vasculaire (25 %), plus que de complications digestives (16 %). L’alcool représente également la 4e cause de démence du sujet jeune. Les consommations sur un mode « Binge drinking », très répandues chez les plus jeunes, semblent particulièrement délétères sur le plan cérébral entraînant des lésions notamment dans les régions frontales et hippocampiques.

Quels patients repérer et comment ?

L’apparition de manifestations somatiques (hypertension, diabète, troubles digestifs, variation de poids, asthénie, anomalies biologiques), psychiatriques (troubles du sommeil, de l’humeur ou du comportement, troubles sexuels, anxiété, agressivité) ou encore la survenue de problèmes relationnels, familiaux ou professionnels sont des signes d’alerte qui doivent inciter le médecin à rechercher un éventuel mésusage ainsi que l’a souligné le Dr Sandra Martens. Si le risque de dépendance s’accroît avec le niveau des consommations, il peut s’installer pour des niveaux de consommations faibles. La consommation quotidienne et la fréquence des abus sont toutes deux corrélées à la dépendance et sont donc à prendre en considération. Un questionnaire simple (AUDIT-C, voir ci-dessous) basé sur trois questions permet de renseigner facilement les deux aspects de la consommation et de repérer un éventuel mésusage ou une possible dépendance repérable également par la règle des quatre « C » (perte du Contrôle, Craving, consommation Compulsive, malgré des Conséquences négatives).

Abstinence ou réduction, avancer avant tout au rythme du patient

Si l’abstinence reste un objectif thérapeutique prioritaire en cas d’AUDIT ≥ 10, ou d’AUDIT ≥ 4 chez les femmes et ≥ 3 chez les hommes en présence de comorbidités, la réduction, qui semble souvent plus accessible pour beaucoup de patients que l’abstinence, est désormais considérée comme un objectif recevable validé par les grands organismes de santé. En effet, la mortalité étant corrélée de façon exponentielle à la consommation, une réduction de consommation même faible chez les gros consommateurs a un impact majeur sur la mortalité.

L’accompagnement psychosocial reste l’élément déterminant de la prise en charge auquel s’ajoute aujourd’hui un arsenal thérapeutique efficace dans l’aide au maintien de l’abstinence comme dans l’aide à la réduction des consommations. L’acamprosate et la naltrexone sont ainsi recommandés en première intention dans l’aide au maintien de l’abstinence, le disulfirame (proposé chez des patients motivés à utiliser ce médicament) et le baclofène dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) ne devant rester que des traitements de deuxième ligne.

Dans l’aide à la réduction, le seul traitement indiqué à ce jour est le nalméfène, le baclofène (RTU) n’étant, là encore, qu’un traitement de deuxième intention. Contre-indiqué en cas de prise d’opiacés pour ne pas risquer un syndrome de manque, le nalméfène se prescrit à raison d’un comprimé par jour à prendre de préférence 1 h 30 à 2 heures avant le moment où le patient est le plus en difficulté avec l’alcool, d’où l’intérêt de la tenue d’un agenda des consommations. Le nalméfène n’est en aucun cas un médicament de sevrage qui doit être prévenu, comme il se doit, par la prescription de benzodiazépines à dose progressivement décroissante sur une courte durée.

* Réunion « Rendez-vous du Quotidien » sur « Dépendance à l’alcool : le médecin généraliste au cœur de l’action », organisée à Grenoble avec le soutien institutionnel des laboratoires Lundbeck

 

(1) Recommandation de bonne pratique de la SFA. Mésusage de l’alcool : dépistage, diagnostic et traitement. Alcoologie et Addictologie 2015 ; 37 : 5-84. Disponible sur le site de la SFA : www.sfalcoologie.asso.fr

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