Plus simple, mieux adapté, le nouveau calendrier vaccinal, est publié dans un contexte de resurgence de la rougeole.
D?e petites modifications ont étéapportées dans certains schémas vaccinaux prenant toute leur importance au vu de l’insuffisance de certaines couvertures vaccinales ou du suivi imparfait de recommandations spécifiques, telles celles sur l’hépatite A ou la rougeole. Pour se faire adopter, pour améliorer l’acceptabilité de la vaccination, le calendrier 2009* intègre quatre nouveautés. Deux d’entre-elles – Hep B et infections invasives à pneumocoques – visent essentiellement à favoriser le rattrapage vaccinal. « La couverture vaccinale contre l’hépatite B est pitoyable depuis l’arrêt de la vaccination dans les écoles en 1998 – en dessous de 30 % –, commente Pr Daniel Floret, président du Comité technique des vaccinations (CTV) et l’on s’attend à des flambées d’hépatites B dans les années à venir. Si le remboursement du vaccin hexavalent fait beaucoup pour l’amélioration de la couverture vaccinale des nourrissons, le rattrapage nécessite d’être relancé : en prolongeant l’âge de vaccination, jusqu’à 15 ans révolus au lieu de 13, et en utilisant, chez l’adolescent entre 11 et 15 ans, un schéma vaccinal simplifié avec deux doses espacées de six mois au lieu de trois, pour une immunogénicité similaire. » C’est aussi une injection en moins de vaccin anti-pneumococcique conjugué heptavalent pour une efficacité comparable, du moins si l’on respecte les schémas des deux doses aux mois 2 et 4 et surtout avec le rappel à douze mois. Pour favoriser la compliance vis-à vis de la vaccination tout en diminuant les coûts.
L’autre nouveauté, dans le sens d’une simplification, c’est la vaccination systématique contre l’hépatite A des enfants dont l’un des parents est originaire de pays à forte endémicité (Maghreb, Afrique subsaharienne) et susceptibles d’y retourner ; ce sont eux qui entretiennent la circulation virale. Notamment parce que les recommandations aux voyageurs n’étaient pas suivies – du fait du prix du vaccin et de l’absence de remboursement – cette nouvelle mesure devrait diminuer la diffusion virale, en plus de la vaccination des sujets « contacts » en post-exposition (quatorze jours), en milieu familial. En principe, le vaccin devrait donc être remboursé dans ces indications.
La dernière adaptation concerne la prévention vaccinale contre le Human Papillomavirus. Désormais, il est conseillé de vacciner les jeunes filles qui vont être greffées dès que possible selon l’AMM du vaccin, soit à 9 ans ou à 11 ans. En effet, la plupart des transplantations, rénales notamment, sont pratiquées avant 14 ans, âge de la vaccination recommandée du vaccin HPV. Or, l’efficacité de la vaccination des sujets immunodéprimés n’est, à ce jour, pas garantie. En population générale, « le vaccin HPV, constate Daniel Floret, indiscutablement utile, obtient aujourd’hui une couverture aux alentours de 30 % parmi les jeunes filles de 14 ans avec une progression récente. Jusqu’à présent, nous avions
vacciné essentiellement dans le cadre du rattrapage des adolescentes de 16-17 ans avec des couvertures vaccinales de l’ordre de 60 %. Un score honorable, qui n’est pas dramatique car l’âge moyen du début de la vie sexuelle est de 17 ans. Un taux de couverture chez les 14 ans de 70-75 % serait une bonne réussite, tout en maintenant un rattrapage dans les deux-trois années qui suivent. Il semble qu’un pourcentage non négligeable de jeunes filles ne reçoive pas la troisième dose à 6 mois, ce qui nous soucie beaucoup et rejoint le délicat problème, plus global, de la vaccination des adolescents. »
Rougeole : la priorité des priorités
Alerte à la rougeole, c’est le message inquiétant des autorités sanitaires relayé par le calendrier. Face à une résurgence de la maladie parfaitement attendue compte tenu d’une couverture vaccinale insuffisante depuis plusieurs décennies, les rangs des personnes qui ont échappé à la fois à la vaccination et à la maladie grossissent. Or, en France, « parce que nous vaccinons mal, regrette Daniel Floret, notre taux de couverture insuffisant induit un déplacement de l’âge de la maladie ». Actuellement, la rougeole n’est plus une maladie du jeune enfant, mais de l’adolescent et de l’adulte ; l’âge moyen est de 11 ans et un tiers des sujets malades ont plus de 15 ans. La situation épidémiologique est à mettre sur le compte du refus de vacciner ou faire vacciner pour une maladie considérée à tort comme bénigne ou pour des raisons idéologiques. « Améliorer la couverture vaccinale des nourrissons à l’âge de 2 ans, laquelle semble stagner autour de 87 % est une urgence, prévient-il, afin de réduire le réservoir des réceptifs par le rattrapage des sujets non vacciné ».
Le cas de la coqueluche est complètement différent, car elle n’immunise pas à vie et ne confère une protection que d’à peine une décennie. Le vaccin assure une protection de 7-8 ans chez l’enfant, probablement un peu plus pour l’adulte. C’est pourquoi on ne peut éliminer la coqueluche. Si l’on ne vaccine pas, l’âge moyen pour contracter la coqueluche est de 3-4 ans. « Actuellement, explique Daniel Floret, notre volonté est de faire en sorte que les petits nourrissons ne soient pas contaminés par les adultes. D’où la recommandation de vacciner l’entourage élargi –stratégie du « cocooning » préconisé dès 2004 - et relancé en 2008 en y ajoutant une vaccination systématique de l’adulte jeune –au rappel décennal de 28 ans- n’ayant pas reçu de vaccin depuis plus de dix ans. Un an après la publication de cette dernière mesure, il semblerait que la couverture vaccinale des adultes augmente très lentement. Une fois encore, les médecins ne se sont pas mobilisés. »
Par ailleurs il semblerait que la levée de l’obligation du BCG aurait pénalisé ceux qui en avaient réellement besoin. L’effondrement de la couverture vaccinale BCG a débuté avec la disparition du vaccin Monovax ® du marché, puisque les médecins n’ont pas du tout adhéré à la vaccination intradermique (BCG SSI). « Nous espérions qu’en levant l’obligation vaccinale généralisée et ciblant les sujets à risque, constate le Pr Floret, elle redémarrerait, manifestement les enquêtes ponctuelles ne montrent pas, avec seulement 60 à 70% des sujets à risque vaccinés. »
