Dans les troubles du rythme supraventriculaires, le flutter répond bien aux procédures ablatives. La prévention thrombo-embolique de la FA nécessite un bon repérage des risques des patients.
Entre le risque de complications liées au flutter et celui des effets indésirables des anti-arythmiques, l’ablation constitue une option thérapeutique intéressante. Le flutter auriculaire est une tachycardie supra-ventriculaire par macro-réentrée auriculaire droite, de fréquence régulière de 250 à 300/min, concernant essentiellement les patients très âgés (surtout après 80 ans). La tolérance clinique est souvent mauvaise et le risque embolique identique à celui de la FA. De plus, il est susceptible de se transformer en flutter 1/1 à cadence rapide, d’entraîner une cardiomyopathie rythmique et de favoriser l’apparition d’une FA à long terme.
Qualité de vie
La cardioversion électrique ou médicamenteuse n’est pas une bonne solution car elle connaît un taux de récidive important. L’ablation par radiofréquence au niveau de l’isthme cavo-tricuspide reste le traitement de référence dans les flutters communs, les plus fréquents, avec un taux de succès de 96 %. Dans une étude randomisée comparant l’ablation en première intention aux antiarythmiques, à 20 mois le taux de récidive est de 6 % de récidive après ablation contre 93 % sous anti-arythmiques. 80 % se maintiennent en rythme sinusal après radiofréquence vs 36 % sous traitement médical, avec une amélioration nette de la qualité de vie et une diminution de la survenue d’une FA (29 % vs 53 %). Plus récemment, dans une population âgée à risque (+ de 75 ans) un essai multicentrique randomisé objective qu’à13 mois, l’ablation affiche un taux de 4 % de récidive contre 30 % sous amiodarone. « Le rapport bénéfice/risque malgré les complications (2.6 %) essentiellement locales reste donc très favorable », conclut Antoine Da Costa (Saint-Étienne)
Divergences de perception
Si les recommandations dessinent un canevas précis de prévention thrombo-embolique, la pratique quotidienne est plus aléatoire dans la fibrillation atriale. Une étude originale menée par un médecin généraliste (MG), le Dr François Liard (Saint-Epain) montre que près d’un tiers des FA est de découverte fortuite et 16 % se révèlent par un AVC. Le traitement est initié à 78 % par le cardiologue et renouvelé à 80 % par le MG. Paradoxalement, les antécédents d’accident ischémique transitoire/accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde sont identiques, que les patients reçoivent ou non un AVK. En évaluant le risque thrombo-embolique par le score de CHADS2, il est supérieur à 2 chez 57 % des patients sous AVK mais aussi chez 53 % de ceux qui n’en reçoivent pas; et 11 % des patients sous AVK ont un CHADS2 égal à zéro ! « Cette sous-prescription des AVK dans la population à risque élevée et la sur-prescription quand il est faible confirme les données des autres études observationnelles, remarque le Dr Liard.En revanche, il y a plus de FA paroxystiques dans le groupe sous AVK (49 % vs 27 %) et moins de FA permanentes ; cela semble indiquer que le caractère permanent ou paroxystique constitue un critère décisionnel, alors que le risque thrombotique est le même ! ».