Il faut contrôler la PA du diabétique, personne n’en doute, et la bithérapie est toujours plus efficace qu'un doublement de la dose de monothérapie. Faut-il pour autant débuter d'emblée le traitement par une bithérapie ou laisser sa chance à la monothérapie ? Le débat reste ouvert.
« Pourquoi choisir d'initier le traitement antihypertenseur par une monothérapie alors que la probabilité de succès est supérieure avec la bithérapie ? » Pour le Pr Jacques Blacher (hôpital Hôtel Dieu, Paris) la chose est entendue?: chez le diabétique, de nombreux arguments plaident pour une bithérapie initiale. D’une part, grâce à cette stratégie, l'inertie thérapeutique serait réduite. D’autre part, la majorité des hypertendus requièrent de toute façon, à plus ou moins long terme plusieurs anti-hypertenseurs. Enfin, les objectifs tensionnels chez le diabétique devraient vraisemblablement être revus à la baisse dans les prochaines recommandations, en particulier chez les patients à haut risque. Une récente méta-analyse montre d’ailleurs qu'un objectif tensionnel de 130 mmHg chez le diabétique fait mieux sur la morbi-mortalité qu'un seuil à 135 mmHg et « on est vraisemblablement trop timoré en France », regrette le Pr Blacher pour qui « la monothérapie devrait être l'exception ».
La réduction tensionnelle avant tout
Un point de vue qui ne fait pourtant pas l’unanimité. « Faire de la bithérapie d'emblée la règle pour tous les diabétiques hypertendus n'est pas logique vu l'hétérogénéité de la réponse, estime le Pr Xavier Girerd (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). Et nous avons montré que 52 % des HTA contrôlées sont traitées
par une monothérapie. » Par ailleurs, si on reproche à la monothérapie de ne pas réduire de plus de
20 mmHg la PA, c'est une moyenne, et la réduction peut être plus importante chez certains patients. De plus débuter par une monothérapie puis passer à la bithérapie si elle ne suffit pas s'avère à 24 semaines identique en terme de contrôle tensionnel que la bithérapie d'emblée. Autre argument en faveur de la monothérapie : les accidents cardiovasculaires sont aussi bien prévenus que sous polythérapie, l'important étant la réduction tensionnelle. En revanche, une baisse tensionnelle trop rapide double l'incidence des effets indésirables sévères et d'arrêts du traitement.
« Pour lutter contre l'inertie thérapeutique, il serait plus pertinent d'insister sur la nécessité d'adapter le traitement et on gagnerait beaucoup si les médecins appliquaient des stratégies plus simples : monothérapie pour tous les hypertendus, bithérapie fixe pour tous si le contrôle est insuffisant après 4 semaines, puis passage à la trithérapie après 6 à 8 semaines avant d'envisager la spironolactone », conclut le Pr Girerd. g