Vers de nouvelles recommandations sur l’infection

Alors qu’elle concerne 60 % des ulcères du pied diabétique (UPD), l’infection du pied diabétique est une cause majeure de complications notamment d’amputation, avec l’ischémie.

Il existe diverses classifications. Le consensus international sur le pied diabétique hiérarchise les infections des UPD en fonction des signes cliniques : 1, absence d’infection ; 2, infection superficielle de la peau et des tissus sous-cutanés, avec au moins deux des critères suivants : œdème local ou induration, érythème périulcéreux de 0,5 à 2 cm de diamètre, douleur ou sensibilité locales, écoulement purulent ; 3, infection modérée, atteinte des structures plus profondes (abcès, arthrite, fasciite, ostéite) ou érythème périulcéreux de plus de 2 cm, associé à l’un des signes précédents ; 4, infection sévère, s’accompagnant d’au moins deux signes cliniques ou biologiques, d’un syndrome inflammatoire systémique – responsable d’une mortalité élevée. « N’oublions pas que chez un diabétique la douleur peut être absente, la chaleur et la rougeur moindre qu’en l’absence de diabète, y compris en cas d’ostéite. En outre la CRP n’est pas augmentée dans deux tiers des infections », alerte Isabelle Gueguen, infirmière diplômée d’État (IDE) à Charenton-le-Pont.

Cette classification qui date de 2011 pourrait bientôt être modifiée. Elle permet cependant de guider la nécessité d’hospitaliser ou non le patient. Le stade 2 peut être traité en ambulatoire sauf s’il existe des risques de mauvaise adhésion au traitement. Le stade 3, après un traitement initié à l’hôpital, peut continuer à domicile sous certaines conditions, si on a pu structurer un suivi en lien avec le médecin traitant et les IDE libéraux.

Des prélèvements adaptés

Il faut savoir résister à la pression du patient et de son entourage et de ne faire des prélèvements qu’en présence d’une infection clinique, sinon quoi on traiterait une colonisation bactérienne. Les écouvillonnages superficiels ne devraient plus exister. On ne peut concevoir un prélèvement que profond, tissulaire ou par aspiration à l’aiguille en cas d’abcès, sur une plaie lavée, détergée et débridée.

Le traitement n’est indiqué que s’il existe une infection locale ou systémique. Il dépend de l’ancienneté de la plaie et de sa profondeur mais l’émergence d’antibiorésistances va sans doute modifier les recommandations. Globalement, si la plaie est récente et superficielle, on cible les Cocci G+ avec un spectre limité de type cloxacilline, cefalexine, clindamycine. L’association amoxicilline/acide clavulanique devrait disparaître des recommandations du fait du risque de résistance. Dans les plaies plus profondes et plus anciennes, on va élargir le spectre, tout en tenant compte des antibiothérapies prises antérieurement.

On traitera en premier les tissus mous, ensuite l’atteinte osseuse sera évaluée avec une éventuelle biopsie qui décidera de la stratégie. « L’ostéite est une urgence médico-chirurgicale qui peut amener à un débridage chirurgical de la plaie, mais il ne devrait plus y avoir d’amputation en urgence », souligne le Dr Jacques Martini (Toulouse).

Localement, les antibiotiques sont proscrits. On procédera, là aussi, à la mise en décharge du pied et, en l’absence d’ischémie, à la détersion, irrigations/lavages etc.