Un protocole raccourci (moins de 12 mois) efficace dans la tuberculose résistante à la rifampicine

Un protocole raccourci de 9 à 11 mois est aussi efficace dans la tuberculose résistante à la rifampicine (RR-TB) qu'un traitement long conventionnel sur 20 mois, confirme l'étude STREAM dans « The New England Journal of Medicine ». 

Dans un essai randomisé de non-infériorité 2:1 ayant inclus près de 400 patients de quatre pays fortement touchés par la forme résistante (Afrique du Sud, Éthiopie, Vietnam, Mongolie), l'équipe STREAM montre qu'au bout de 2 ans et demi (132 semaines), l'efficacité est identique dans les 2 groupes. Les cultures à Mycobacterium tuberculosis se sont négativées à 78,8 % dans le groupe traitement court et à 79,8 % dans le groupe traitement long.

Une tendance de fond depuis quelques années

Ces nouvelles données viennent confirmer la position de l'Organisation Mondiale de la santé (OMS), qui a validé en 2016 le protocole Bengladesh, dont celui de STREAM est une variante. À l'époque, l'agence onusienne avait précisé qu'il s'agissait d'une « recommandation conditionnelle » avec « un très faible niveau de preuve ». Au vu de différents résultats, dont les récents de STREAM, l'OMS a entamé en 2018 une refonte totale des recommandations de la TB multirésistante (MR-TB) et résistante à la rifampicine (RR-TB).  

Le protocole STREAM repose sur l'association de 7 anti-tuberculeux : de la moxifloxacine (à haute dose), de la clofazimine, de l'éthambutol et du pyrazinamide pendant 40 semaines, auxquels sont ajoutés de la kanamycine, de l'isoniazide et le prothionamide dans les 16 premières semaines.

Aller à l'avenir vers le « tout-oral »

Le protocole Bengladesh est identique à celui de STREAM, à l'exception de la moxifloxacine qui a remplacé, dans l'étude, la gatifloxacine. Comme l'OMS le recommandait pour le protocole Bengladesh, les patients éligibles dans STREAM présentaient une tuberculose résistante à la rifampicine mais sensible aux fluoroquinolones et aux aminoglycosides. 

Ce traitement raccourci n'est pas pour autant parfait. Les effets indésirables graves sont au moins aussi fréquents que dans le traitement long (48,2 % versus 45,4 %, notamment décès 8,5 % versus 6,4 %). L'allongement de l'intervalle QT, corrigé ou non, est survenu dans 11 % des cas dans le groupe traitement court et dans 6,4 % dans le groupe traitement court. Une surdité est survenue dans 5 à 7 % des participants.

Des essais prometteurs en cours

De plus, ce traitement raccourci comporte encore 4 mois de médicament injectable. Or la volonté de l'OMS est d'aller vers le « tout-oral », notamment avec la bédaquiline, le délamanid ou encore une molécule plus ancienne, le linézolid. « Les agents injectables ne sont plus parmi les médicaments prioritaires pour le développement des protocoles longs MDR-TB, a déclaré le Dr Teresa Kasaeva, directrice du programme mondial contre la tuberculose à l'OMS. Et les protocoles complets par voie orale devraient donc devenir l'option à préférer pour la plupart des patients ».

Comme le souligne l'éditorial, une étude séparée de STREAM évalue actuellement un protocole avec de la bédaquiline, l'un des groupes prenant un cocktail antituberculeux « tout-oral ». Un autre essai, appelé Nix-TB, a présenté des résultats préliminaires très encourageants avec un protocole court de 6 à 9 mois associant trois molécules par voie orale, la bédaquiline, le prétomanid et le linézolid.