Le caractère multifactoriel de l'athérosclérose, dans ses différentes localisations (coronaire, cérébrale, périphérique), n'est maintenant plus discuté ; pas plus que la nécessaire prise en compte globale de l'ensemble des facteurs de risque. Tel est l'esprit de ces nouvelles recommandations.
En effet, celles-ci ne se limitent plus à la prévention des coronaropathies, mais sont élargies aux maladies cardio-vasculaires en général, incluant les AVC et l'artérite des membres inférieurs. Outre les recommandations pour contrôler les facteurs de risque, la troisième « task force » propose un modèle de calcul du risque global, fondé sur des données prospectives européennes, utilisant le système SCORE (avec une adaptation possible pour chacun des pays européens). Autre nouveauté, le risque n'est plus exprimé en termes d'événements cardio-vasculaires, mais de mortalité cardio-vasculaire (à dix ans). Enfin, les nouvelles recommandations tiennent compte des développements de l'imagerie (pour évaluation de l'athérosclérose préclinique) et des résultats des essais thérapeutiques récents.
Le système SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) tient compte du sexe, de l'âge, du tabagisme, de la pression systolique, du cholestérol total ou du rapport CT/HDL-C.
Le calcul du risque
Le risque global peut être visualisé sur une grille (SCORE Chart) ou calculé sur Internet (système SCORECARD). A noter qu'il existe deux échelles distinctes : l'une pour les pays à faible risque (Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse et Portugal) et l'autre pour les autres pays européens considérés à haut risque.
L'évaluation du risque global doit être pondérée (à la hausse) dans différents cas de figure : pour les âges proches de la tranche supérieure ; chez les patients asymptomatiques présentant des signes infracliniques d'athérosclérose vus à l'ultrasonographie ou au scanner ; en cas d'histoire familiale lourde ; si le taux de HDL-C est bas, celui des triglycérides est élevé, ou qu'il existe une élévation de la CRP, du fibrinogène, de l'homocystéine, des apolipoprotéine B ou de la Lp(a).
En résumé, les recommandations sont les suivantes : l'arrêt du tabac ; une alimentation saine (réduction des lipides saturés, augmentation de la consommation de fruits et légumes, et de poisson) ; la pratique d'une activité physique ; un IMC (index de masse corporelle) < 25kg/m2 ; une PA < 140/90 mmHg ; un CT < 5 mmol/l ; un LDL-C < 3 mmol/l ; une surveillance glycémique ; l'utilisation de médicaments à titre préventif pour atteindre ces objectif si les mesures hygiénodiététiques ne suffisent pas ; et une évaluation du risque chez les parents proches de sujets à haut risque.
Le contrôle des paramètres biologiques
En ce qui concerne la prise en charge du cholestérol, lorsque le CT est supérieur à 1,90 g/l, mais que le risque global est inférieur à 5 %, des mesures hygiénodiététiques sont proposées pour réduire le CT (sous le seuil de 1,90 g/l) et le LDL-C (sous le seuil de 1,15 g/l). Si le risque global est supérieur à 5 %, un bilan complet des anomalies lipidiques est demandé, et le cholestérol est contrôlé après trois mois de mesures hygiénodiététiques. Si les chiffres ont baissé, les mesures hygiénodiététiques sont maintenues, et un nouveau bilan est fait au bout d'un an. Si le risque global reste au-dessus de 5 % et le LDL-C au-dessus de 1,15 g/l, un hypocholestérolémiant est prescrit pour faire baisser le LDL-C en dessous de 1 g/l.
Le diabète est également un facteur de risque cardio-vasculaire important. Le trouble hyperglycémique doit être corrigé, avec l'objectif thérapeutique de ramener la glycémie à jeun en dessous de 1,10 g/l et l'HbA1c en dessous de 6,1 %. En outre, le contrôle des autres facteurs de risque doit être encore plus rigoureux chez le diabétique que chez les autres patients : PA < 130/80 ; CT < 1,75g/l ; LDL-C < 1 g/l.
L'HTA a fait l'objet de nouvelles recommandations européennes qui entrent dans le cadre de ce consensus (voir article p 16).
Séance plénière. D'après les communications de : G.G. De Backer (Gent, Belgique), T.F. Thomsen (Glostrup, Dannemark) et H. Saner (Berne, Suisse)
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature