Prévenir avant de guérir

Le rapport 2009 de l’Association française d’urologie fait le point sur la prise en charge des prolapsus génito-urinaires. L’AFU rappelle que l’interrogatoire ne suffit pas à discriminer l’organe atteint, et que la classification repose sur l’examen clinique. Une recommandation forte est faite aux urologues de mentionner la gradation du prolapsus selon une classification validée, dans le dossier médical de leurs patientes. Pour les prolapsus antérieurs et moyens, touchant l’utérus et la vessie, l’examen clinique est fiable et suffisant. Les examens complémentaires n’ont leur place que pour les prolapsus postérieurs, mise à part l’échographie pelvienne, systématiquement demandée en pré-opératoire à la recherche d’un événement intercurrent dans le petit bassin.

Leur meilleure connaissance permet la mise en place d’une vraie politique de prévention dans la prise en charge du prolapsus génito-urinaire, à différents niveaux. La revue des études épidémiologiques distingue trois catégories de facteurs de risques.

Les facteurs physiopathologiques de risque de prolapsus sont la parité, un poids de naissance supérieur à 4 kilos, l’obésité (le périmètre abdominal est un facteur de risque indépendant) et les circonstances favorisant l’hyperpression abdominale (insuffisance respiratoire chronique, exercices physiques intenses, paramètres professionnels à identifier). Enfin, la grossesse a un rôle sur le risque de prolapsus : deux études ont montré récemment que la césarienne ne protège pas totalement en chiffrant un risque relatif de 1,6 à 1,8.

Les facteurs de risque constitutionnels sont représentés par les altérations mécaniques de la statique pelvienne et les pathologies du collagène, de l’élastine et des muscles lisses. Ils sont repérés par l’historique familial.

Enfin, les associations syndromiques forment une dernière catégorie à rechercher : hyperlaxité ligamentaire, maladies collagéniques.

A un niveau de prévention primaire, la reconnaissance des individus à facteurs de risque intrinsèques permettra une information et une éducation ciblées, une meilleure prise en compte des facteurs de risque obstétricaux, et une démarche de limitation des facteurs environnementaux. En prévention secondaire, les maladies des tissus sous-tendant les facteurs de risque constitutionnels orienteront vers des choix de tissus synthétiques de renforcement. Enfin, en prévention tertiaire, après chirurgie, il sera recommandé de soustraire la patiente du risque professionnel en demandant un reclassement, comme cela est fait en orthopédie dans les maladies dorso-lombaires.

Un terrain familial favorable de prolapsus génito-urinaire, identifié par des antécédents familiaux identiques, doit donc conduire à un examen rigoureux pour mettre en évidence le ou les organes concernés par le prolapsus. En l’absence de gêne ou de symptômes entraînant une plainte, la prise en charge est préventive, sur les facteurs de risque acquis (BMI, constipation, activité professionnelle et sportive) et sur une rééducation visant à renforcer la musculature périnéale, ce qui permet une stabilisation fonctionnelle dans 63 % des prolapsus génito-urinaires de grade 1. Enfin, les recommandations en matière de prise en charge chirurgicale des prolapsus génito-urinaires concernent clairement les prolapsus symptomatiques, et non les prolapsus seulement anatomiques.