La publication en 1999 du rapport de l’Institute of Medicine « To err is human » a fait aux États-Unis (et par ricochet dans tous les autres pays), l’effet d’une bombe en estimant entre 45 000 et 98 000, le nombre de décès annuels de patients américains, dus à des erreurs médicales évitables et ce pour un coup chiffré à 28 milliards de dollars. L’apport majeur de cette étude a été de mettre en lumière, qu’au-delà des erreurs faites par des professionnels, les défaillances systémiques, c’est-à-dire liées à l’organisation, étaient des facteurs fortement explicatifs des accidents.