Diagnostic et pronostic
LE BNP, (Brain Natriuretic Peptide ou peptide natriurétique de type B), est une hormone sécrétée spécifiquement par les myocytes en réponse à différents stimuli, et principalement à l'étirement des fibres myocardiques. Il présente une activité natriurétique intense et agit comme un mécanisme de régulation devant une élévation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche.
Dans le cadre de l'insuffisance cardiaque (IC) diastolique, ou à FEVG conservée (> 45-50 %), le dosage du BNP (ou du NT-BNP) est très pertinent, tant à l'admission que dans les jours suivants, s'il y a un doute diagnostique clinique malgré un contexte d'œdème aigu du poumon (OAP) typique associé à une FEVG normale. Sa valeur diagnostique reste d'ailleurs satisfaisante quelle que soit la FEVG, avec une bonne valeur prédictive négative pour des taux de 100 pg/ml pour le BNP et 300 pmol/l pour le NT-BNP. Néanmoins, les taux sont souvent moins élevés qu'en cas d'insuffisance cardiaque systolique et leur spécificité est moindre avec une zone d'incertitude importante (100-400 pg/ml pour le BNP).
En dehors d'un contexte d'OAP, le diagnostic d'une dysfonction diastolique repose habituellement sur des critères Doppler stricts. En pratique, seule la présence d'une anomalie de remplissage sévère associée à une FEVG normale semble être assortie d'un pronostic péjoratif qui rejoint celui de l'IC systolique. Dans ce cas, les concentrations de peptide natriurétique sont constamment augmentées, ce qui confère au dosage du BNP un intérêt comme test de dépistage (avant l'écho-Doppler) ou pour conforter le diagnostic (Doppler difficile à interpréter). Pour des anomalies de remplissage plus banales, les taux de BNP sont très variables et peu discriminants.
Une valeur pronostique.
De nombreux travaux ont prouvé l'utilité du dosage du BNP pour évaluer le pronostic chez les patients en IC chronique ou aiguë. Dans l'IC chronique, plusieurs études s'accordent sur sa valeur pronostique majeure et indépendante des autres paramètres d'utilisation courante (classe NYHA, pression artérielle, FEVG, DTD, fréquence cardiaque, etc.) ou recommandée (VO2, périmètre de marche). Même si sa variation à long terme et la périodicité de son dosage ne sont pas clairement établies, le taux de BNP permet d'estimer l'évolution clinique, l'évolution fonctionnelle et la morbi-mortalité de façon fiable.
Dans l'IC aiguë, la valeur du BNP à l'admission est un marqueur pronostique puissant de mortalité intrahospitalière. De la même manière, le BNP à la sortie du centre hospitalier a une valeur pronostique à court ou moyen terme.
BNP et échocardiographie.
L'échocardiographie et le dosage du BNP sont complémentaires. La première oriente le diagnostic étiologique, évalue la fonction systolique (fraction d'éjection), prend en compte les modifications de la géométrie du cœur. Couplée au Doppler, elle permet d'obtenir des informations hémodynamiques importantes mais aussi guide les indications de resynchronisation ou de revascularisation.
Le BNP, quant à lui marqueur global de la dysfonction systolique et de l'augmentation des pressions de remplissage intracavitaires, a une valeur en règle supérieure à celle des paramètres échographiques évalués séparément. Au plan diagnostique, la valeur prédictive négative d'une concentration basse de BNP est très élevée. Mais, en cas d'élévation de ce paramètre, il est nécessaire d'avoir recours à l'échocardiographie pour confirmer le diagnostic, notamment lorsque les valeurs sont intermédiaires.
D'après les communications de D. Logeart, (hôpital Beaujon, Clichy), P. Jourdain, (CH René-Dubos, Pontoise), et R. Isnard, (institut de cardiologie, hôpital Salpêtrière, Paris).
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