Actualités 2004 en gynécologie

La vigilance s'impose

Publié le 09/12/2004

Article réservé aux abonnés

1276186926F_Img197314.jpg

Accouchement après 40 ans

LORS DES JOURNEES « Gynovations 2004 » (Cannes-Mandelieu, juin 2004) le Dr R. Maillet a montré le retard pris par les couples français pour la mise en route de la première grossesse : 28 ans en France versus 24 ans en 1974, 3,15 % des femmes enceintes suivies à la maternité Antoine-Béclère (Clamart) ont plus de 40 ans contre 1,25 % en 1982.
Le rapport Nisand montre que, en 1990, 7 % des IVG ont concerné des femmes de plus de 40 ans. Il s'agit néanmoins d'une population moins fertile, toutes les études concernant l'aide médicale à la procréation (AMP) le prouvent.
Les taux de succès des FIV varient de 20,7 % avant 24 ans à 15 % entre 40 et 41 ans, voire 2,5 % après 45 ans. Ce déclin est lié à la diminution du capital folliculaire, au vieillissement ovocytaire, à l'augmentation des pathologies utérines (adénomyose, fibromes...) et à la diminution des rapports sexuels corrélée à l'âge et à l'ancienneté du mariage.
Andersen, au Danemark (BMJ, 2000), a montré que la fréquence des fausses couches spontanées et des grossesses extra-utérines est augmentée dans cette tranche d'âge :
- FCS : 8,9 % à 20-24 ans contre 75 % à 45 ans ;
- GEU : 1,4 % à 21 ans contre 7 % à 44 ans.

Grossesses à risque.
Ces grossesses sont considérées comme « à risque » en raison de leur association fréquente avec des pathologies chroniques, des aberrations chromosomiques, des malformations congénitales, de l'augmentation du risque de mort fœtale in utéro et des complications obstétricales liées à l'âge.
Certaines des pathologies chroniques sont plus fréquentes après 40 ans, c'est notamment le cas des dysfonctionnements thyroïdiens, des problèmes cardiaques, de l'HTA, de l'obésité, de l'asthme, des fibromes, etc.
Les aberrations chromosomiques, dont 50 % sont des trisomies, augmentent de façon exponentielle après 35 ans. Le dépistage repose sur la mesure de la clarté nucale au premier trimestre, l'étude des marqueurs sériques et l'amniocentèse, qui est fortement conseillée à partir de 38 ans en France.
Le risque de malformations congénitales augmente aussi avec l'âge, il s'agit surtout d'anomalies cardiaques et de hernies diaphragmatiques. Ce risque serait de 5 % après 40 ans chez le fœtus à caryotype normal (Lisam, 2000). Le taux de mort fœtale in utero reste élevé (0,7 %), même en cas de suivi rigoureux. Il est aggravé par le tabagisme.
Les femmes de 40 ans et plus ont un risque accru de complications au cours de leur grossesse : diabète gestationnel, prééclampsie, placenta praevia, hématome retroplacentaire. Après 35 ans, le risque relatif de survenue d'un diabète gestationnel est multiplié par trois. Celui d'avoir une prééclampsie est multiplié par deux, surtout chez la femme nullipare âgée.
S'agissant de la mortalité maternelle, les chiffres du comité d'experts français (mars 2001) montrent une augmentation nette dans les tranches au-delà de 35 ans. Les publications belges et américaines vont dans le même sens :
- à 40 ans, le risque est multiplié par huit ;
- à 45 ans, le risque est multiplié par douze.

Les difficultés obstétricales.
Le mode d'accouchement est rarement « naturel » ; toutes les données montrent une augmentation du nombre de césariennes avant et pendant le travail. Cela est d'autant plus net qu'il s'agit de femmes primipares (Chan, 1999)
Eckert, en 2001, a retrouvé un chiffre de 21,1 % de césariennes programmées contre 3,6 % avant 25 ans, les causes étant le plus souvent des présentations dystociques (siège), une macrosomie souvent liée au diabète, un placenta praevia, une prééclampsie, voire la notion de... grossesse précieuse.
Le taux d'extraction instrumentale est également augmenté, notamment chez la femme primipare. Les complications de l'accouchement sont aussi liées à l'âge.
Les hémorragies de la délivrance de la femme primipare âgée peuvent être liées à une atonie utérine (Jolly, 2000) et s'observent dans 1,1 % des cas contre 0,2 % avant 30 ans. Le taux de prématurité et de Rciu augmente avec l'âge de la mère. La mortalité néonatale de ces enfants serait multipliée par 2,5.
Pour le Dr Maillet, la survenue d'une grossesse après 40 ans ne doit plus être une catastrophe, ni une aventure périlleuse, à condition d'un suivi bien codifié. Néanmoins, les femmes, avant de l'envisager, doivent être prévenues des risques encourus et ce d'autant que chaque année compte.

MARIE-SCEMAMA Lydia