Artérite

Jusqu’où étendre le bilan cardiovasculaire ?

Publié le 05/11/2010

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L'existence d'une artérite témoigne d'un haut risque cardiovasculaire, qui pourrait justifier le dépistage des autres localisations athérothrombotiques.

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) n'est qu’une des manifestations de la maladie athéromateuse, 60 % des artéritiques ayant aussi une athérosclérose coronaire et/ou cérébrovasculaire. Un IPS<0,9 - qui définit maintenant l'AOMI - multiplie la mortalité cardiovasculaire (CV) à 10 ans par 4,2 chez l’homme et 3,5 chez la femme. Le pronostic est identique, que l'AOMI soit ou non symptomatique et le risque est inversement corrélé à l'IPS.

Les recommandations n'apportent guère de précisions sur la conduite à tenir et soulignent que le dépistage n'a jamais fait la preuve d'un bon rapport coût/efficacité. En France, selon l'HAS, il faut rechercher des signes cliniques d'atteinte d’autres territoires artériels, demander un ECG de repos, une échographie Doppler à la recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) ; l'écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA) « peut être proposé ». Le consensus européen ne s'engage guère plus en rappelant que le test d'effort est une « option raisonnable » et que d'autres tests plus sophistiqués « peuvent être pratiqués » en cas de suspicion clinique ou à l’ECG.

Ischémie myocardique silencieuse : dépister ou non ?

La recherche systématique d'un AAA se justifie, de même que l'écho-Doppler TSA : 14 % des artéritiques ont une sténose carotidienne › 70 %, qui multiplie le risque d'AVC par 2 et est susceptible de bénéficier d'une endartériectomie. En revanche, concernant l'intérêt de dépister une ischémie myocardique en l'absence de signes d'appel, chez quels patients et comment, la question fait toujours débat. Première étape, l'évaluation des capacités à l'effort : si la performance est supérieure à 4 Mets et non symptomatique - ce qui équivaut à grimper deux étages ou parcourir 100 m à une vitesse de 4/5 km/heure - il est inutile de poursuivre les investigations. En dessous de 4 Mets, l'existence d'une ischémie myocardique est d'autant plus probable que l'artéritique a peu d'activités physiques, et il est logique de demander un test de stress (échographie à la dobutamine, scintigraphie au thallium persantine).

"Ces examens complémentaires ne se justifient que s'ils débouchent sur des implications thérapeutiques avec un rapport bénéfice/cout acceptable et sans sur-risque iatrogène " explique le Dr Marc Ferrini (angiologue cardiologue, Lyon). Or la mise en évidence d'une ischémie myocardique ne modifie guère le niveau de risque CV du patient, l'AOMI le situant à elle seule comme à très haut risque CV, et sur le plan thérapeutique, les recommandations de 2010 rappellent que, chez le coronarien stable le traitement médicamenteux fait aussi bien que la revascularisation, dont les indications doivent être très prudentes et qui ne s'adresse qu'aux ischémies › 10 % de la masse myocardique. "Nous devons toujours garder à l'esprit qu'il s'agit de prendre en charge une pathologie globale et non simplement une sténose localisée" conclut le cardiologue.