PRATIQUE
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
a) Carcinome basocellulaire.
b) Tuberculose cutanée.
c) Leishmaniose cutanée.
d) Piqûre d'insecte.
e) Furoncle.
Quel est le mode de contamination de cette pathologie ?
a) Piqûre infectante de phlébotome.
b) Contact de la peau avec des eaux infectées.
c) Contamination par voie digestive.
d) Piqûre infectante d'un anophèle
e) Piqûre infectante de glossine.
Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
a) Frottis parasitologique.
b) Biopsie cutanée.
c) Sérologie Leishmania.
d) Radiographie de thorax, échographie abdominale.
e) IDR à la leishmanine de Monténégro.
Quelle est votre conduite à tenir sur le plan thérapeutique ?
a) Abstention.
b) Glucantime (antimoniate de méglumine) intramusculaire.
c) Glucantime (antimoniate de méglumine) intralésionnel.
d) Pentacarinat (pentamidine) intramusculaire.
e) Cryothérapie.
Réponse : c.
Un carcinome basocellulaire ulcéré aurait pu être suspecté sur un tout autre terrain... Une tuberculose vulgaire aurait pu être évoquée, le nez étant un site de prédilection du lupus vulgaire. Cependant, l'aspect classique est plutôt celui d'un placard érythémateux papuleux polycyclique parsemé de fines squames, même si de très rares formes papulonodulaires sont décrites. La leishmaniose cutanée prend dans sa forme classique, de type « bouton d'Orient », cet aspect papulonodulaire ulcéré et atteint préférentiellement les zones découvertes, et plus particulièrement le nez, en raison de certaines conditions locales (stase vasculaire, basse température, dépression immunitaire relative). D'autres formes cliniques de leishmanioses cutanées sont décrites (infiltrée en nappe ou lupoïde, végétante, impétiginoïde). Cette dernière forme ne correspond pas à une forme surinfectée, mais à un aspect particulier lié à la nécrose tissulaire purulente et croûteuse. Une réaction à une piqûre d'insecte est possible, mais la durée d'évolution est peu en faveur. Le « bouton d'Orient » peut prendre un aspect furonculoïde, mais ce n'est pas ici le terrain du furoncle, et la durée d'évolution n'est pas compatible.
Réponse : a.
La leishmaniose cutanée est une parasitose due à des protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania, transmise à l'homme par un vecteur qui est le phlébotome (insecte dont la femelle est hématophage) à partir d'un animal réservoir (sauvage : rongeurs, canidés ; ou domestique : chien). La transmission cutanée par contact direct avec une eau douce et calme concerne, par exemple, les bilharzioses. L'anophèle est un moustique impliqué dans la transmission des filarioses. Quant à la glossine (mouche tsé-tsé), elle intervient dans la transmission des trypanosomiases.
Réponses : a, b.
Le frottis parasitologique se réalise en grattant profondément la bordure lésionnelle et en écrasant du tissu exsangue sur une lame. Il permet la recherche de parasite à l'examen direct. La biopsie cutanée en bordure de la lésion, dans le bourrelet infiltré, permet la recherche de corps de Leishman intrahistiocytaires et la mise en culture sur milieu MNN pour identification de la souche de Leishmania (pas toujours indispensable pour les formes du bassin méditerranéen). La sérologie Leishmania (IF ou ELISA) est inutile, car le taux d'anticorps est faible, voire indétectable dans les formes cutanées localisées. Une sérologie par western blot très spécifique a été mise au point et est parfois utile pour confirmer le diagnostic dans certaines formes difficiles, mais est inutile en cas d'antécédent de leishmaniose cutanée, car elle reste très longtemps positive.
Réponses : a, c, e. L'abstention thérapeutique est possible, une guérison spontanée est en effet la règle dans un délai de une semaine à trois ans, en fonction du type de leishmania en cause et de la réponse immune de l'hôte. Le traitement par injections intralésionnelles de Glucantime est une bonne indication en cas de lésion unique (de 2 à 5 ml tout autour de la lésion, à renouveler éventuellement quinze jours plus tard). Il permet une réponse thérapeutique rapide à un coût moins élevé et avec des effets systémiques moindres que le traitement systémique. Celui-ci (20 mg/kg/j, 20 jours) est à réserver aux formes multiples. Le Pentacarinat par voie I. M. représente une solution plus légère (deux I. M. à deux jours d'intervalle), mais pas toujours aussi efficace, et à réserver également aux lésions cutanées multiples. La cryothérapie est également possible dans les formes très localisées.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature