Mieux diagnostiquer et traiter l'endométriose, la HAS publie des recommandations

Par Dr Irène Drogou
Publié le 17/01/2018
- Mis à jour le 15/07/2019
endométriose

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Crédit photo : PHANIE

La Haute Autorité de santé (HAS) et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) publient des recommandations actualisées pour la prise en charge de l'endométriose, avec l'information des patientes comme fil conducteur à chaque étape du diagnostic aux traitements et les situations d'infertilité.

Alors que l'endométriose est mal repérée, avec retard diagnostic et errance dans la prise en charge, l'objectif est de permettre à chaque femme de bénéficier d'un parcours de soins homogène et coordonné. Plusieurs documents sont disponibles : démarche diagnostique et traitement médical, traitement chirurgical et fertilité, messages clés destinés aux médecins généralistes, recommandations pour la pratique clinique.

Examen clinique, échographie, IRM

La HAS rappelle que la prise en charge n'est recommandée « que lorsque la patiente présente des symptômes avec un retentissement fonctionnel (douleurs, infertilité) ou lorsque la maladie affecte la vie quotidienne ou le fonctionnement d'un organe ». Menstruations douloureuses et résistantes aux antalgiques, douleurs pendant les rapports sexuels, douleurs à la défécation, problèmes urinaires, infertilité sont les symptômes principaux.

Le lien causal entre endométriose et cancer de l'ovaire n'est pas démontré, il n'y a pas lieu de réaliser de dépistage du cancer de l'ovaire en cas d'endométriose.

La recherche de l'endométriose repose en premier lieu sur l'entretien avec la patiente, l'examen clinique et une échographie pelvienne. En cas de discordance, il est nécessaire d'aller plus loin avec l'aide de praticiens référents : examen pelvien orienté avec recherche d'une endométriose profonde (rigidité des culs-de-sac vaginaux, perception d'un nodule, annexes fixées, nodules bleutés), échographie endovaginale ou IRM pelvienne. Les examens de 3intention sont demandés par le spécialiste dans des situations spécifiques.

Concernant la coelioscopie, il n'y a pas lieu de réaliser l'examen dans le seul but de confirmer le diagnostic lorsque l'imagerie montre des éléments caractéristiques et spécifiques (kyste et/ou lésions profondes). Elle est indiquée en cas de suspicion clinique alors que les examens préopératoires n'en ont pas fait la preuve ou afin de l'éliminer.

Pilule OP, DIU hormonal

Le traitement médical n'est justifié que s'il existe un retentissement fonctionnel (douleur, infertilité) ou si elle entraîne une altération du fonctionnement d'un organe. En première intention, les traitements hormonaux sont la contraception œstroprogestative (COP) et le dispositif intra-utérin hormonal (DIU) au lévonorgestrel à 52 mg.

Les traitements de 2intention sont la contraception microprogestative orale au désogestrel, l'implant à l'étonogestrel, les GnRHa en association à une add-back thérapie et le diénogest. La HAS précise qu'en cas de prescription de GnRHa, l'add-back thérapie doit comporter un œstrogène et un progestatif.

La HAS indique qu'après chirurgie, un traitement hormonal (COP, DIU hormonal) permet de réduire le risque de récidive. En prescription postopératoire de la COP, il faut privilégier l'administration continue en cas de dysménorrhée.

Prise en charge pluridisciplinaire

Dans certaines situations, un traitement chirurgical peut en effet être envisagé dans le cadre d'une concertation médico-chirurgicale (efficacité et effets indésirables des traitements médicamenteux, intensité des douleurs, localisation de l'endométriose, qualité de vie), qui prend en compte le désir de grossesse. La prise en charge d'une infertilité sera multidisciplinaire et repose selon les cas sur la stimulation ovarienne ou la FIV.

Des « centres spécialisés de dépistage précoce et de prise en charge pluridisciplinaire de l'endométriose » sont expérimentés dans plusieurs structures hospitalières, indique la HAS. Ces centres ont aussi pour mission de faciliter la collaboration entre secteurs public et privé, ainsi que le partage de connaissances sur la maladie et le développement de la recherche.

Dr Irène Drogou

Source : lequotidiendumedecin.fr