LE QUOTIDIEN : Les négociations sur les assistants médicaux et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont achevées. Avez-vous rencontré des blocages inattendus ?
NICOLAS REVEL : Il n’y a jamais eu de désaccord sur les fondamentaux. L’enjeu premier était de répondre aux difficultés d’accès aux soins dans les territoires mais aussi d’améliorer les conditions d’exercice des médecins. Car les deux sont forcément liés.Il n’y a pas eu d’opposition de principe sur la création des communautés professionnelles territoriales de santé ni plus globalement sur l'exercice coordonné. Il n'y a pas eu non plus de désaccord pour créer des assistants médicaux et lier leur financement à une augmentation du nombre de patients pris en charge. Comme dans toute négociation, les points de blocage ont porté davantage sur des questions de modalités, de conditions, de paramètres qui ont toutefois leur importance !
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Êtes-vous optimiste sur la signature d'un accord majoritaire rapide ?
En tous cas, je l’espère vivement car je suis convaincu que ces deux accords – assistants et CPTS – sont absolument nécessaires. Les Français attendent des réponses pour améliorer leur accès aux soins. C’est même devenu l’une de leurs préoccupations essentielles. Pour ma part, je n’ai jamais cru aux mesures de coercition, même si elles sont de plus en plus évoquées. Je crois bien davantage dans ces dispositifs conventionnels qui peuvent offrir des réponses rapides et efficaces, en partant des professionnels de santé et en respectant leur liberté d’exercice.
Tout au long de ces cinq mois de négociation, j’ai pris en compte les propositions des syndicats. Les textes auxquels nous avons abouti offrent beaucoup de souplesse et ne contraignent personne. Je souhaite maintenant que les cinq syndicats représentatifs s’engagent. Leur décision déterminera aussi largement la place du levier conventionnel dans les évolutions à venir de notre système de santé.
L'engagement des médecins dans l'exercice coordonné a été le fil rouge de ces négociations. Y a-t-il encore une place pour un exercice en solo ?
Tout le monde est d’accord, l’exercice « coordonné » doit se généraliser. Mais évitons les fantasmes, cela ne veut pas dire que tout le monde devra se regrouper dans les mêmes murs. Cela ne veut pas dire non plus qu’il n’y aurait qu’une seule manière, imposée d’en haut, de se coordonner.
Nous souhaitons au contraire valoriser toutes les formes de coordination. Cela commence bien sûr avec les structures d’exercice pluriprofessionnel comme les maisons et pôles de santé, cela s’étend aux équipes de soins primaires, aux équipes de soins spécialisés mais aussi à d’autres formes de coordination plus informelles et bien sûr à des organisations plus territoriales comme les CPTS.
Mais sur le financement des assistants, pourquoi avoir mis une condition de regroupement des médecins ?
Parce que c’est un mode d’exercice que nous devons favoriser. Parce que c’est une exigence que le président de la République a posée en annonçant la création des assistants médicaux. Nous avons considéré que le regroupement existait à partir de deux médecins, tout en prévoyant des éléments de souplesse.
Ainsi, dans les zones sous denses, où les besoins sont les plus importants, il n'aurait pas été compréhensible d'écarter les médecins en solo. Le recrutement d’un assistant par médecin sera possible dans ce cas. Nous avons aussi autorisé le fait pour un médecin qui a une forte activité de partager un assistant avec un autre médecin qui n'est pas dans le même lieu physique, dès lors qu'ils organisent leur exercice en assurant une continuité des soins avec une forme d’agenda partagé.
Pourquoi ne pas avoir ouvert le dispositif des assistants à toutes les spécialités, ni aux médecins en secteur II ?
Nous avons fait évoluer le texte et finalement, la majorité des spécialités seront éligibles aux assistants sur la totalité du territoire. Certaines ne le seront que dans les territoires les moins denses, comme les radiologues, les anesthésistes, les radiothérapeutes, les chirurgiens, qui sont déjà organisés avec une forme d'assistance dans leur exercice.
Concernant les praticiens de secteur II, ils ne sont pas éligibles car les soutiens financiers conventionnels doivent distinguer les professionnels qui n'ont pas la pleine maîtrise de leurs honoraires, et ceux qui, en honoraires libres, ont par définition davantage de marge de manœuvre. Et si cela peut attirer davantage de spécialistes vers l'OPTAM [option de pratique tarifaire maîtrisée], tant mieux !
Les jeunes médecins pointent le risque d’une « médecine d'abattage » en contrepartie du recrutement des assistants. Que leur répondez-vous ?
Je veux bien qu'ils critiquent mais si l’assistant médical leur semble à ce point critiquable, pourquoi alors ont-ils voulu pouvoir en bénéficier dès leur installation ? Nous avons créé à leur demande un dispositif ad hoc qui leur permet d’être éligibles au dispositif avant d’avoir encore atteint le niveau minimum d’activité.
Mais surtout, ce terme de « médecine d'abattage » me semble totalement infondé. Quand on regarde attentivement les objectifs fixés en termes d’augmentation d'activité, on est en moyenne autour de deux consultations supplémentaires par jour.
Prenons l’exemple d’un médecin qui a 800 patients médecin traitant, le respect de ces engagements devrait le conduire à suivre 160 patients supplémentaires. Chacun venant en moyenne 3,5 fois en consultation par an, cela se traduirait par 1,6 consultation supplémentaire par jour pour un médecin qui travaille 5 jours par semaine ou 2 consultations quand il travaille 4 jours. Je n'ai pas le sentiment que l'on fasse basculer la médecine dans un modèle productiviste et ce d'autant que, plus le niveau d'activité de départ du médecin est élevé, moins nous lui demanderons d'accroître sa patientèle.
Contrairement à ce qui a été rapporté, la CNAM n'a jamais proposé de conditionner l'assistant à je ne sais quel nombre minimum de consultations par heure… Cela aurait été illégitime et insupportable. Je regrette infiniment qu’un tel bobard ait été propagé et surtout que beaucoup de médecins l’aient cru. Nous avons toujours proposé de raisonner en termes de patientèle ou de file active.
Justement, est-ce compatible avec la qualité des soins ?
Il n’est pas question d’opposer quantité et qualité. Le temps médical libéré ne devra pas servir seulement à des consultations supplémentaires. Ce sera aussi du temps de suivi ou de coordination.
Et quand on écoute les médecins qui fonctionnent avec des assistants médicaux, dans des pays comme la Belgique, les Pays-Bas ou l'Allemagne, mais aussi déjà dans des cabinets en France, les médecins en sont très heureux. Ils n'ont pas le sentiment de faire de la mauvaise médecine. Au contraire, ils ont le sentiment de se recentrer sur leur cœur d'expertise et prennent toujours le temps d’écouter leurs patients.
Quid du médecin qui ne tiendra pas ses objectifs d’activité ?
D'abord nous lui laissons deux ans pour les atteindre. Au bout de la troisième année, on commencera à tirer les conclusions d’une éventuelle « non atteinte » des objectifs. Nous serons alors attentifs aux circonstances territoriales qui pourraient expliquer cette situation – par exemple des départs à la retraite programmés qui auraient été repoussés ou des nouvelles installations intervenues. Dans ces cas, nous en tiendrons compte. L’essentiel pour nous est que la demande de soins ait été satisfaite.
Quel sera à vos yeux le profil type de cet assistant ?
Nous n’avons pas voulu « normer » les choses. C'est aux médecins de définir les fonctions et les missions confiées à leur assistant.
Mais trois objectifs peuvent se combiner : alléger le médecin de tâches administratives – les médecins y passent en moyenne 5 heures et demie par semaine ; accompagner le patient dans la suite de son parcours (prise de rendez-vous, organisation d’un maintien à domicile, relations avec les établissements). Enfin, il y a une dimension plus soignante où l'auxiliaire assistera réellement le médecin dans la consultation et pourra réaliser un certain nombre d'actes de prise de constantes simples et entrer des éléments dans le dossier patient.
L’autre négociation, interprofessionnelle cette fois, portait sur l’exercice coordonné et les CPTS. La participation d'un médecin à une CPTS sera-t-elle, oui ou non, obligatoire ?
Pas du tout. Il n’est écrit nulle part dans le projet d’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) qu’un médecin sera obligé d’adhérer à une CPTS ! Pour valoriser l'exercice coordonné, nous avons décidé, comme pour les infirmiers, de lier le nouveau forfait structure [levier du financement des assistants, NDLR] non pas à l’appartenance à une CPTS mais à un exercice coordonné sous toutes ses formes possibles. Ceux qui disent que nous sommes en train de contraindre des médecins à l’adhésion à une CPTS ne disent pas la vérité.
Les médecins redoutent une usine à gaz. Comment pouvez-vous les rassurer ?
Je sais qu’il y a des inquiétudes sur le risque d’un objet technocratique, hyperadministré, contraignant. Mais ce n’est vraiment pas ce que nous avons voulu. Le texte fixe simplement les grandes missions prioritaires mais n’impose rien quant à la manière de faire. Au contraire, nous laissons aux professionnels, en fonction des caractéristiques propres à chaque territoire, le soin de définir la manière dont ils souhaitent répondre aux enjeux d’accès aux soins, aux problématiques de bonne gestion des parcours de patients ou aux défis de la prévention.
Il n’y aura pas de CPTS imposées d’en haut. Ces communautés n’existeront que si les professionnels de santé veulent les créer. Une CPTS, cela doit être utile, pour les patients et pour les professionnels. Prenons l’exemple des soins non programmés : leur mauvaise régulation pénalise tout le monde et elle pèse sur le quotidien des cabinets médicaux comme des services d’urgences.
Quel sera l'investissement global de la CNAM sur les CPTS ?
Notre aide financière variera logiquement en fonction de la taille de CPTS. Le budget annuel ira de 220 000 euros pour la plus petite CPTS couvrant moins de 40 000 habitants à 450 000 euros pour la plus grande structure prenant en charge plus de 175 000 habitants. Ce budget est loin d'être négligeable. Après deux ans de fonctionnement, si l'organisation territoriale monte en puissance et que les professionnels ont besoin de davantage de financement, on y reviendra.
Que se passe-t-il si aucun syndicat médical ne signe cet accord sur les CPTS ?
Il faut pour que l’accord soit signé qu’au moins trois professions le valident. Beaucoup m’ont déjà fait savoir leur intention de le faire. Mais en raison même des missions des CPTS sur l’accès aux soins et la prise en charge des soins non programmés, je ne vois pas comment cet accord pourrait aboutir sans les médecins. Cela n’aurait aucun sens. On a besoin de toutes les professions de santé pour développer la coordination des soins mais on a évidemment besoin des médecins au premier chef. Cela leur confère donc une responsabilité toute particulière.
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