Chirurgie de l'obésité : pas de laissez-passer pour le bypass en oméga, pour la HAS

Par
Coline Garré -
Publié le 24/09/2019

Crédit photo : PHANIE

La Haute Autorité de santé (HAS) se prononce contre le remboursement du bypass gastrique en oméga (BPGO) ou court-circuit gastrojéjunal avec anse en oméga, et va jusqu'à déconseiller l'utilisation d'un de ses modèles, qui s'est largement diffusé dans la chirurgie de l'obésité, dans un avis daté du 11 septembre. 

Plus de 50 000 personnes subissent une chirurgie de l'obésité chaque année en France. Le bypass, une réduction de la taille de l'estomac associée à un court-circuitage d'une partie de l'intestin grêle, est la deuxième technique la plus courante (13 000 opérations par an), derrière la sleeve (32 000 retraits d'une partie de l'estomac) et devant l'anneau gastrique ou la dérivation bilio-pancréatique. Deux types de bypass existent : en Y, évalué et recommandé par la HAS depuis 2009, et en oméga, plus simple à réaliser, et également remboursé en raison du caractère générique du libellé de l'acte inscrit à l'Assurance-maladie (« bypass », sans distinction). 

Des complications et une efficacité pas supérieure 

Or à la lumière d'un rapport d'évaluation technologique qui s'est appuyé sur une revue de la littérature et un groupe d'experts, la HAS considère que le bypass en oméga avec une anse biliopancréatique (BP) de 200 cm ou plus n'est pas une technique validée dans le traitement chirurgical de l'obésité sévère. A fortiori, il n'est pas une alternative au bypass en Y et ne devrait pas être remboursé par l'Assurance-maladie.

Selon la HAS, les études révèlent un plus grand nombre de complications graves : carences sévères, notamment en vitamines et minéraux, reflux biliaires, voire ulcères anastomotiques ou diarrhées plus fréquentes.

En outre, il n'existe pas de données probantes sur une meilleure efficacité du bypass en oméga par rapport au Y. Certes, le BPGO semble assurer une perte de poids à court terme substantielle, mais d'autres critères doivent être pris en compte comme la perte à long terme, la résolution des comorbidités ou encore l'impact sur la qualité de vie, pour lesquels les données manquent. 

Concernant un autre type de bypass avec une anse de 150 cm, trop peu de données sont disponibles et la HAS recommande la réalisation d'études contrôlées randomisées multicentriques, dans le cadre de la recherche clinique. 

Pour les patients déjà opérés (estimés à 5 000 en 2017) la HAS préconise un suivi semblable à celui formalisé pour les porteurs de bypass en Y, avec une vigilance particulière à la détection des complications nutritionnelles et du cancer du bas œsophage. Elle préconise en particulier un examen de fibroscopie cinq ans après l'intervention.  

Mieux encadrer la chirurgie de l'obésité

D'autres travaux devraient être lancés par la HAS pour évaluer les techniques de chirurgie bariatrique qui ne l'ont pas encore été, avant qu'elles ne se diffusent dans la pratique courante. Des documents sur le parcours obésité et surpoids sont aussi en cours de préparation. 

Pour rappel, dans le cadre du 4e plan national nutrition santé, le gouvernement doit dévoiler en octobre la feuille de route Obésité, destinée à structurer le parcours de soins et renforcer la régulation de la chirurgie bariatrique. 

La HAS rappelle que la chirurgie est un traitement de seconde intention de l’obésité – après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois – et concerne les patients dont l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/mou dont l’IMC est supérieur ou égal à 35 kg/m2 et associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie. 


Source : lequotidiendumedecin.fr