Par le Pr Laurent Misery (service de dermatologie, CHU Brest, laurent.misery@chu-brest.fr)
INTRODUCTION
Le prurit est défini comme « une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter », que l’on se gratte ou non (1, 2). Les causes sont très nombreuses, en général cutanées, mais aussi rénales, hépatiques, endocriniennes, hématologiques, neurologiques, iatrogènes, gériatriques, psychologiques, etc.
Le prurit n’est pas une douleur a minima mais relève de mécanismes physiopathologiques et de caractéristiques qui lui son propres. A intensité égale, son retentissement sur la qualité de vie est aussi important.
En médecine générale, la problématique immédiate est de soulager le patient puis d’essayer de trouver la cause (ou parfois les causes).
PREMIERE APPROCHE
> Qualifier le prurit
• L’examen clinique montre les lésions de grattage dont on précisera le nombre, la profondeur, la localisation, la disposition et le type : excoriations, papules ou nodules de prurigo, lichénifications. Le grattage n’est en effet pas le même selon la pathologie avec par exemple des différences entre urticaire, prurit psychogène ou dermatite atopique.
Des signes cutanés ou généraux associés, liés à la pathologie en cause, vont guider le diagnostic étiologique.
Un aspect vernissé des ongles est en faveur d’un prurit ancien et intense.
• L’interrogatoire doit préciser les caractères du prurit :
- date et mode de début (brutal ou progressif) ;
- association ou non à des dysesthésies ou à des paresthésies ;
- facteurs déclenchants (stress, irritants…) ;
- évolution (aiguë, paroxystique ou chronique > six semaines) ;
- chronologie (heure de la journée, période de l’année) ;
- intensité (gêne dans le travail, la vie quotidienne, la vie affective ou le sommeil) ;
- topographie et extension ;
- facteurs aggravants (hypersudation, sport, bains, douches, repas) ou calmants (froid, détente) ;
- contexte associé (maladies, toxiques) ;
- liens avec signes objectifs (survenue avant, pendant ou après des signes cutanés ou extra-cutanés) ;
- existence ou non d’un prurit collectif ;
- effets des traitements.
> Mesurer l’intensité du prurit
• L’intensité du prurit peut être mesurée de différentes manières mais les échelles visuelles analogiques ou numériques (de 1 à 10) sont les plus utilisées.
L’évaluation de l’insomnie et de l’altération de la qualité de vie permet de mesurer des reflets indirects mais très pertinents de l’intensité du prurit. Des outils intégrant la mesure directe et indirecte sont de plus en plus utilisés, tels les échelles 5D et ItchyQoL.
• La mesure de l’intensité du grattage n’est que le reflet indirect du prurit. En effet, le grattage est lié à son intensité mais il varie aussi considérablement d’un patient à l’autre. L’intensité du grattage peut être appréciée indirectement par le nombre et la taille des lésions de grattage.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Dans la grande majorité des cas, la cause est une maladie cutanée et l’examen clinique permet d’emblée de faire le diagnostic (ne pas hésiter à demander l’avis d’un dermatologue). Sinon, l’examen clinique et l’anamnèse (en commençant par les prises médicamenteuses en cours) explorent les causes extra-cutanées possibles et un bilan systématique peut être prescrit.
> Prurits d’origine cutanée
Les prurits dermatologiques sont liés à des lésions cutanées. Les dermatoses directement prurigineuses sont citées dans le tableau I. Elles sont très nombreuses et il ne faut pas hésiter à prendre un avis auprès d’un dermatologue en cas de doute. À noter que s’il est classique de dire que le psoriasis n’induit pas de prurit cela est en fait totalement erroné : il est clairement démontré que le prurit est présent dans environ 80 % des cas.
Rarement, le prurit précède les lésions cutanées, en particulier au cours de l’urticaire, du dermographisme, de la dermatite atopique ou de la pemphigoïde.
Le diagnostic est en général posé grâce à l’interrogatoire et l’examen clinique. Une biopsie est parfois nécessaire. Une immunofluorescence directe et indirecte est indiquée devant des lésions bulleuses ou de manière plus systématique chez la personne âgée.
> Prurits d’origine extra-cutanée
Les principales causes sont listées dans le tableau III. L’interrogatoire est souvent suffisant pour identifier une cause possible mais un bilan étiologique est parfois nécessaire sans élément d’orientation devant un prurit chronique (voir encadré ci-dessous).
Bilan biologique standard devant un prurit sine materia sans cause évidente
-Biopsie de peau (avec IF si sujet âgé)
-Numération sanguine, CD4/CD8
-CRP
-Urée, créatinine
-Bilan hépatique
-Glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée
-Calcémie
-Fer sérique, ferritine
-TSH
-Électrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines
-Sérologie VIH
-Sérologie VHA, VHB, VHC
-Sérologie amibe, toxocara
-Examen parasitologique des selles
-Radiographie thoracique
-échographie abdominale
• Causes médicamenteuses
Face à un prurit isolé, le premier réflexe doit être de rechercher une cause médicamenteuse (voir tableau II) .
Le prurit sans véritable toxidermie associée peut apparaître plusieurs mois ou même années après l’introduction du traitement incriminé et disparaître plusieurs semaines après son arrêt.
La causalité des médicaments dans un prurit sans lésion cutanée est toujours discutable et ne peut être confirmée que par l’éviction, si elle est possible.
• Causes toxiques
Les prurits de causes toxiques peuvent être liés à des intoxications alimentaires, en particulier à la ciguatera, rencontrée dans les poissons tropicaux.
Les contacts avec divers poissons, parasites et mollusques marins ou d’eau douce, peuvent aussi être en cause via des toxines libérées par ces animaux au contact, avec des mécanismes allergiques, non allergiques ou mixtes. C’est en particulier le cas des cercaires (« puces des canards ») ou des méduses.
• Causes rénales
Le prurit peut être lié à une insuffisance rénale chronique mais jamais aiguë. Il est dû à la production de différentes substances (essentiellement opioïdes) par le rein malade, plus qu’à un dépôt cutané de substances non filtrées.
• Causes hépatiques
Le prurit est un signe précoce de cholestase et précède parfois de plusieurs années les autres signes, cutanés ou non, des hépatopathies. Il prédomine sur les extrémités et les zones de frottement.
Le diagnostic est aisé, par le dosage des phosphatases alcalines, de la gamma-glutamyl-transférase et de la bilirubine.
Là aussi, le prurit serait lié à l’activation des pruricepteurs par les acides biliaires mais surtout à une production de différentes substances par le foie malade.
Les causes les plus fréquentes sont l’hépatite C, les hépatites médicamenteuses et la grossesse. Il faut noter que la cirrhose éthylique, le foie cardiaque et l’hémochromatose ne donnent habituellement pas de prurit.
• Causes hématologiques
Le prurit généralisé est un signe classique et précoce de lymphomes, en particulier de maladie de Hodgkin, où il peut précéder de plusieurs années l’apparition d’adénopathies, ce qui est souvent la cause d’une longue errance diagnostique.
Le prurit, habituellement aquagénique, est également fréquent au cours de la maladie de Vaquez ou d’autres syndromes myéloprolifératifs (thrombocytémie essentielle, myélofibrose). Il peut précéder le diagnostic de plusieurs années.
Les mastocytoses cutanées et systémiques peuvent s’accompagner de prurit, même en l’absence de lésion spécifique, du fait de la libération de nombreux médiateurs, en particulier de l’histamine et des sérines-protéases. Le traitement par antihistaminiques est habituellement efficace.
• Causes paranéoplasiques
Le prurit peut aussi être associé à des cancers solides, même si ceci reste rare et ne justifie pas une recherche systématique sans argument d’orientation.
Il est surtout observé au cours de cancers bloquant les voies biliaires, primitifs (digestifs) ou secondaires. Un prurit généralisé a été observé au cours de tumeurs carcinoïdes, cancers du sein, de la prostate, de l’utérus ou de la thyroïde, mais il s’agit de cas isolés et on ne peut exclure une simple coïncidence.
• Causes endocriniennes
Le prurit gravidique est associé à une cholestase intra-hépatique ou non. Il est surtout présent en fin de grossesse, et guérit quelques jours après l’accouchement. Il peut être traité par cholestyramine ou acide ursodésoxycholique. Un prurit peut aussi être le premier signe d’une dermite papuleuse et prurigineuse de la grossesse ou d’une pemphigoïde gestationis. Ceci justifie une biopsie cutanée, avec immuno-fluorescence directe en cas d’apparition de papules et surtout de bulles associées à un prurit.
L’hyperthyroïdie (essentiellement maladie de Basedow) s’accompagne d’un prurit dans 10 % des cas, isolé ou associé à une urticaire. L’hypothyroïdie peut s’accompagner d’un prurit lié à la sécheresse cutanée.
Hyper- et hypoparathyroïdie primaires peuvent être associées à un prurit.
Le diabète est une cause classique de prurit sine materia généralisé. Il serait plutôt associé à des hyperglycémies modérées et à un diabète débutant. En fait, il s’agit principalement d’un prurit neuropathique lié à une atteinte des grosses et surtout des petites fibres.
• Causes métaboliques
Le prurit associé à une hypercalcémie survient généralement dans un contexte d’hyperparathyroïdie alors que celui lié à l’hyperuricémie est en fait toujours lié à une hémopathie. Calcium et acide urique ne sont donc pas inducteurs de prurit, mais des biomarqueurs orientant le diagnostic.
La carence en fer serait une cause relativement fréquente de prurit qui précède ou accompagne l’anémie.
• Causes neurologiques
Les prurits neuropathiques (3), sont habituellement associés à des paresthésies (picotements, brûlures, décharges électriques…), voire à des sensations douloureuses. Plusieurs maladies du système nerveux central peuvent en être pourvoyeuses : sclérose en plaques, neuromyélite optique ou lésions localisées (tumeurs, AVC, anévrysmes, abcès cérébraux, lésions ou compression médullaires).
Au cours de la notalgie paresthésique, il existe un prurit et/ou des paresthésies localisées dans le dos. Des atteintes similaires ont été décrites dans d’autres régions, comme dans la cruralgie paresthésique. Le prurit brachioradial se caractérise par une atteinte d’un quart supérieur du torse et du membre adjacent. Initialement considéré comme une photodermatose, il s’agit d’une neuropathie liée à une arthropathie ou à une discopathie de C4 à C7.
Les neuropathies des petites fibres représentent une cause assez fréquente de prurit. Le diagnostic est évoqué devant un prurit neuropathique commençant classiquement aux pieds, éventuellement aux mains, puis s’étendant à l’ensemble du tégument. Évoqué cliniquement, le diagnostic est essentiellement confirmé par la mesure de la densité des fibres nerveuses intra-épidermiques sur des biopsies cutanées étagées.
• Causes infectieuses
Au cours de l’infection par le VIH, le prurit est un signe fréquent, isolé ou associé à des signes cutanés variés. Un prurit isolé doit faire rechercher systématiquement une infection par le VIH.
Un prurit isolé, ou seulement associé à une hyperéosinophilie doit faire rechercher une parasitose, surtout en cas de retour d’un séjour tropical.
• Prurit sénile
Ce diagnostic est posé chez un sujet de plus de 70 ans, après avoir éliminé toutes les autres causes. Le traitement est difficile, alors que son retentissement physique (prurigo) ou psychique (dépression) peut être très important.
• Prurit psychogène
Ce diagnostic doit être posé après élimination de toute cause organique. Il ne s’agit pas d’un diagnostic d’élimination mais d’un diagnostic fondé sur des arguments positifs (liens avec le stress, aggravation si repos ou inactivité, dépression ou anxiété associée). Il doit être systématiquement évoqué avec le patient dès la première consultation devant un prurit sine materia.
Il existe une composante psychique pour tout prurit, organique ou non, dans la mesure où le vécu d’un prurit est très variable d’un sujet à l’autre, souvent sans rapport direct avec l’intensité supposée en fonction de l’étiologie.
• Prurit ano-génital
Les prurits localisés peuvent correspondre à la localisation cutanée d’une maladie dermatologique ou être liée à une cause systémique (prurit psychogène ou neurogène notamment).
Dans le cas particulier du prurit ano-génital, il faut ajouter les causes proctologiques (souillures fécales ou séro-muqueuses, hémorroïdes, produits de toilette mal rincés...) ou parasitaires (oxyures). Ainsi, l’examen soigné de la région ano-génitale ne doit pas se limiter à la peau. Poser des questions sur les habitudes ou les antécédents, ainsi que sur les circonstances d’apparition et de disparition du prurit peut être utile. Souvent, le prurit ano-génital reste idiopathique.
COMPLICATIONS
Les complications principales du prurit sont liées à une sévère altération de la qualité de vie. Il existe souvent un retentissement social (sur le travail ou la vie sociale), psychologique (modifications de la personnalité) ou psychiatrique (anxiété, dépression, alcoolisme) majeur. L’insomnie est aussi une complication majeure du prurit.
Les lésions de grattage peuvent être la porte d’entrée d’infections locales voire systémiques. Elles sont à l’origine d’une douleur. Le grattage répété peut aussi donner lieu aux lichenifications.
Enfin, le prurit peut s’autonomiser, une sensibilisation au prurit (similaire à la sensiblisation à la douleur) en étant responsable.
TRAITEMENT
S’il faut toujours essayer de calmer un prurit, il faut être d’autant plus actif que le prurit est ancien et que le retentissement est important.
> Mesures générales
Il faut éviter tout ce qui peut favoriser l’apparition ou l’exacerbation du prurit. Pour la toilette, préférer les douches courtes aux bains et éviter tout produit trop irritant. Des émollients peuvent être appliqués après la toilette et les applications renouvelées dans la journée. Les vêtements trop serrés ou trop chauds doivent être évités. Le coton est mieux adapté que d’autres textiles, en particulier la laine. Les excitants (alcool, café, thé, épices), les boissons chaudes et les fruits acides favoriseraient aussi le prurit. Afin d’éviter les lésions de grattage, les ongles doivent être coupés court.
> Traitements symptomatiques
• Les émollients et les antiprurigineux locaux peuvent soulager un peu. En cas de prurit paroxystique, il faut apprendre au malade à remplacer le grattage par leur application, ce qui peut permettre de casser le cercle vicieux prurit-grattage-prurit. L’eau fraîche est le plus simple des antiprurigineux locaux.
• Les corticoïdes topiques sont essentiellement efficaces sur les dermatoses inflammatoires et pourraient être aggravants dans d’autres types de prurit.
• Les antihistaminiques sont les médicaments les plus utilisés, même s’ils n’ont qu’un effet placebo dans la plupart des prurits. Les anti-H1 de première génération sont sédatifs, alors que ceux de deuxième génération ne le sont pas. Néanmoins, ceux de première génération sont particulièrement indiqués en cas de composante psychogène. Les antihistaminiques sont très bien tolérés. Ceux ayant une action anticholinergique sont contre-indiqués en cas de glaucome ou d’adénome prostatique.
• Les antidépresseurs (doxépine, fluoxétine et autres inhibiteurs de recapture de la sérotonine) ont des effets psychotropes utiles chez de nombreux patients mais aussi des effets antiprurigineux directs. Ils peuvent parfois être prescrits au long cours.
• La crénothérapie, l’acupuncture, les techniques de relaxation ou de méditation, les psychothérapies (psychanalyse, psychothérapie de soutien ou comportementale) ou l’hypnose ont parfois un effet remarquable, ainsi que la musicothérapie.
Dans tous les cas, il est important d’écouter le patient et de démonter le cercle vicieux prurit-vécu anxiogène ou dépressogène.
Enfin, ces dernières années ont vu arriver plusieurs thérapies ciblées et biothérapies, très efficaces et très bien tolérées, qui peuvent être prescrites par les dermatologues.
> Traitements selon l’étiologie
Dans la mesure du possible, il faut chercher à supprimer la cause du prurit et proposer un traitement étiologique (4).
• Le meilleur traitement du prurit lié à la maladie rénale chronique est la transplantation rénale, qui n’est évidemment pas toujours réalisée. Le nouveau traitement de référence est la difélikéfaline, k-opioïde uniquement disponible dans les centres de dialyse pour l’instant. Sinon, la photothérapie par UVB ou les gabapentinoïdes semblent être les traitements les plus efficaces. La naltrexone en cas de prurit généralisé ou le tacrolimus topique en cas de prurit localisé sont aussi des alternatives intéressantes
• La prise en charge du prurit d’origine hépatique a été récemment transformée par la mise en évidence des effets très favorables des fibrates sur le prurit. L’acide ursodésoxycholique et la rifampicine viennent ensuite puis la cholestyramine, la naltrexone ou les antidépresseurs. Dans les maladies génétiques, la prise en charge du prurit par les IBAT inhibiteurs (en centre spécialisé), peut constituer une nouvelle option très intéressante pour les malades.
• Les prurits neuropathiques épondent souvent bien à la capsaïcine par voie locale. En seconde intention, la gabapentine ou la prégabaline par voie générale sont très utiles.
Un traitement par hydroxyzine ou doxépine ou antidépresseurs sérotoninergiques est souvent efficace sur le prurit psychogène. Une psychothérapie est souvent très utile.
En résumé
■ Le retentissement du prurit est aussi important que celui de la douleur et il faut tout faire pour prendre en charge ces malades.
■ La prise en charge du prurit doit commencer par la recherche d’une étiologie, qui peut être extra-cutanée, le bilan para-clinique devant être orienté par la clinique.
■ Le traitement doit être étiologique si possible, et sinon symptomatique. Il existe actuellement une multiplication des possibilités thérapeutiques.
■ Si la démarche face à un prurit peut être souvent assurée par le médecin généraliste, elle peut nécessiter le relais avec un dermatologue voire un centre expert.
Bibliographie
Bernhard JD. Pruritus in skin diseases. In : Bernhard J.D. ed. Itch. Mechanisms and management of pruritus. Mac Graw-Hill inc. 1994:37-67
Misery L, Ständer S. Pruritus. Springer-Verlag 2017
Misery L et al. Nat Rev Neurol 2014 ;10:408-16
Weisshaar E et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2019 ;99:469-506
Liens d’intérêt de l’auteur : Abbvie, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Beiersdorf, Bioderma, Clarins, Estée Lauder, Expanscience, Galderma, Gilbert, GSK, Incyte, Johnson&Johnson, Kiniksa, L’Oréal, Leo, Lilly, Mirum, Novartis, Pfizer, Sanofi, UCB, Uriage, Vifor
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