Les grands enseignements de l’ESC

Pr Atul Pathak : « On apprend aussi des essais négatifs »

Par
Dr Isabelle Hoppenot -
Publié le 11/09/2018
Atul Pathak

Atul Pathak
Crédit photo : DR

L’étude MITRA-FR a évalué l’intérêt de la réparation de la fuite mitrale par la pose percutanée d’un clip chez des patients insuffisants cardiaques (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée. Le critère primaire d’évaluation de cette étude française, réalisée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et présentée par le Pr Jean-François Obadia, était un critère composite associant les décès de toute cause et les réhospitalisations pour IC à 12 mois.

Au total, l’analyse per-protocole a porté sur 109 patients randomisés pour recevoir le MitraClip en sus du traitement médical et 137 ayant reçu le traitement médical seul.

L’implantation du MitraClip a pu être réalisée avec succès dans 96 % des cas, mais les auteurs ne rapportent aucun bénéfice au terme de douze mois de suivi : 56,9 % vs 52,6 % pour le critère primaire en analyse per-protocole (p = 0,53). « Cette stratégie ne permet donc pas de modifier l’évolution de la maladie chez ces patients sévères, dont 60 % avaient une cardiopathie ischémique, et les deux tiers une IC de classe III ou IV de la NYHA, note le Pr Atul Pathak. On attend les résultats d’une autre étude, qui devraient être présentés dans quelques semaines à San Diego à l’occasion du congrès TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). »

Le rivaroxaban peu convaincant dans l’IC…

Autre étude dont les résultats étaient très attendus : COMMANDER-HF, qui visait à évaluer versus placebo les bénéfices du rivaroxaban chez des patients insuffisants cardiaques ayant une maladie coronaire associée, avec décompensation récente. « Il s’agissait donc de patients particulièrement à risque, présentant un terrain a priori propice à la thrombose », souligne le Pr Pathak. Des études antérieures avaient été menées avec la warfarine, qui n’avait pas permis de réduire le risque d’événement cardiovasculaire et dont l’administration avait été associée à un risque accru de complications hémorragiques.

Quelque 5 000 patients en rythme sinusal ont été randomisés pour recevoir, en plus d’une double antiagrégation plaquettaire, soit du rivaroxaban à la posologie de 2,5 mg deux fois par jour soit un placebo. Après vingt mois de suivi, aucune différence n’a été retrouvée sur le critère primaire d’évaluation, qui associait mortalité de toute cause, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral : 25 % sous rivaroxaban vs 26,2 % sous placebo (p = 0,27). Aucune différence non plus sur le critère sécurité, qui associait hémorragies fatales et hémorragies exposant à un handicap.

… comme l’aspirine en prévention primaire

Deux études ont de leur côté montré l’absence de bénéfice de l’aspirine (ASA) en prévention primaire chez des patients à risque. La première, ASCEND, a inclus quelque 15 000 diabétiques de types 1 et 2 qui ont reçu soit de l’ASA à faible dose, soit un placebo. Après sept ans de suivi, les auteurs ont rapporté un petit bénéfice de l’ASA sur le critère primaire associant les événements cardiovasculaires majeurs (réduction du risque relatif de 12 %, p = 0,01), mais au prix d’une augmentation des hémorragies sévères, en particulier digestives. Et, au final, les résultats ne sont pas en faveur de l’ASA. Et les résultats de l’étude ARRIVE, qui a inclus plus de 12 000 patients à risque modéré mais non diabétiques, vont dans le même sens : après cinq ans de suivi, il n’y avait pas de différence sur le critère primaire, que les patients aient reçu de l’ASA à faible dose ou un placebo, mais là encore une augmentation significative des complications hémorragiques sous ASA, deux fois plus fréquentes que sous placebo.

L’étude ASCEND, qui visait à répondre à d’autres questions importantes, a également conclu à l’absence d’impact de l’ASA sur le risque de cancer colorectal, et à l’inefficacité de la supplémentation en oméga 3 pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs.

Des déceptions, donc, mais, comme le rappelle le Pr Pathak, « on apprend aussi des essais négatifs »…

Des résultats encourageants pour le tafamidis et la lorcasérine

Bonne nouvelle pour les patients souffrant d’amylose cardiaque à transthyrétine, avec la démonstration des bénéfices du tafamidis dans l’étude ATTR-ACT, qui a inclus 264 patients. La réduction du critère composite est très significative, avec une réduction de 30 % des décès de toute cause, (29 % vs 43 % sous placebo), de 32 % des hospitalisations et une amélioration fonctionnelle. Comme le souligne le Pr Pathak, « on ne peut que se réjouir de l’arrivée, enfin, d’un médicament dans une pathologie certes rare mais au pronostic très sombre ».

Premiers résultats encourageants également pour la lorcasérine, un agoniste sérotoninergique sélectif. L’étude CAMELLIA montre que ce traitement, administré à des sujets en surpoids ou obèses, permet une perte de quelques kilos sans augmentation du risque d’événements cardiovasculaires majeurs. « L’étude CAMELLIA, qui a placé 6 000 patients sous lorcasérine, n’était toutefois pas un essai de morbimortalité, et ses résultats ne devraient pas modifier pour l’instant notre pratique », tempère le Pr Pathak.

En revanche, les résultats de l’étude POET pourraient avoir un impact sur la prise en charge des patients : ils montrent que le traitement de relais par voie orale fait aussi bien que celui par voie parentérale dans les endocardites du cours gauche.

HTA : les grands messages des recommandations

Alors que les dernières recommandations étasuniennes ont fait couler beaucoup d’encre en abaissant le seuil diagnostique de l’HTA, les experts européens (ESC/ESH) ont conservé la valeur de 140/90 mm Hg en consultation, mais ont revu à la baisse les objectifs tensionnels. « Désormais, nous allons tendre vers 130/80 mm Hg, voire plus bas chez les sujets qui le tolèrent », indique le Pr Pathak. Chez le sujet âgé aussi l’objectif est plus bas, inférieur à 140 mm Hg pour la pression artérielle systolique. Chez les patients ayant un risque cardiovasculaire élevé, le traitement est initié en dessous de 140/90 mm Hg.

Les experts mettent en avant la mesure de la PA en dehors du cabinet médical, par MAPA ou automesure.

Pour le traitement, l’accent est mis sur le recours d’emblée, sauf chez les patients fragiles ou très jeunes, aux bithérapies fixes, associant un bloqueur du système rénine-angiotensine à un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique. Pour le Pr Pathak, « il est important de “taper vite et fort” pour réduire rapidement les valeurs tensionnelles, ce qui favorise l’observance. Les bêtabloquants et les alphabloquants sont relégués en dernière intention ».

D’après un entretien avec le Pr Atul Pathak, clinique Pasteur (Toulouse)

Dr Isabelle Hoppenot

Source : lequotidiendumedecin.fr