AVC ischémique : utiliser l'imagerie plutôt que l'heure de début des symptômes pour décider d'une thrombolyse

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Publié le 26/04/2018
thrombolyse

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Crédit photo : Ona Wu, Ph.D., Athinoula A. Martinos Center, Massachusetts General Hospital

C’est une petite étude ouverte, prospective de phase 2a mais elle pourrait premettre d'augmenter le nombre de patients bénéficiant d’une thrombolyse intraveineuse par altéplase (rt-PA)… Menée par des chercheurs du Massachusetts General Hospital (MGH), ses résultats ont été publiés dans « Annals of Neurology ». Elle révèle qu’en utilisant deux méthodes d’IRM (l’IRM en séquence de diffusion ou DWI ; et le FLAIR), si celles-ci s’avèrent discordantes, la thrombolyse pourrait être envisagée, même après les 4,5 heures fatidiques.

En effet, comme le recommande la Haute Autorité de santé (HAS), « la thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est recommandée jusqu’à 4 heures 30 ». Mais, « l’heure exacte de début de l’AVC n’est pas connue pour jusqu’à 25 % des patients, ce qui les empêche de recevoir ce traitement », regrette le Pr Lee Schwamm, directeur du centre de prise en charge des AVC du MGH, et l’un des auteurs principaux de l’article. Il s’agit généralement d’AVC du réveil. « Notre étude montre pour la première fois que la thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA pourrait être administrée de façon sûre, même quand on ne connaît pas avec certitude cette heure de début, si les résultats d’imagerie suggèrent que l’AVC est très précoce dans sa progression », poursuit le Pr Schwamm.

FLAIR versus IRM en séquence de diffusion

Dans cette étude, 80 patients de 18 à 85 ans présentant un AVC ischémique dont l’heure de survenue n’était pas connue (antérieure à 4,5 heures, mais postérieure à 24 heures), ont été enrôlés dans 14 centres aux États-Unis. Ils ont subi deux examens d’imagerie : le FLAIR (qui montre les effets de l’AVC sur le tissu cérébral après plusieurs heures de réduction du flux sanguin) et l’IRM par séquence de diffusion (très sensible aux changements précoces en cas d’AVC). « Le tissu cérébral anormal sur l’imagerie de diffusion, mais pas encore sur FLAIR a déjà été observé chez des patients dont le début des symptômes datait de moins de 4 heures », indique le Dr Ona Wu, autre auteur principal de l’article. Ce décalage entre les deux images fournit une sorte de photo de l’évolution du tissu pendant la progression de l’AVC. Nous avons utilisé cette méthode pour identifier les patients qui pouvaient recevoir une thrombolyse car leur AVC n’avait pas encore atteint le point de non-retour. »

Si un décalage était observé entre les deux images (comme sur la photo ci-dessus, sur laquelle le DWI montre des indications nettes d’AVC mais pas le FLAIR), les patients étaient éligibles à une thrombolyse IV. Les auteurs soulignent que ce décalage ne signale pas seulement que l’AVC a débuté récemment, mais aussi que le tissu cérébral est susceptible de récupérer. Le critère principal d’évaluation était le risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique ; et l’un des critères secondaires le risque d’œdème cérébral symptomatique.

Les auteurs rapportent un cas d’hémorragie intracrânienne et 3 cas d’œdèmes cérébraux parmi les 80 patients. Des résultats qui les conduisent à considérer comme sûr le choix de la thrombolyse chez ces patients spécifiques.

Vers un changement des pratiques, si la phase 3 est positive

Les auteurs sont conscients des nombreuses limites de leur étude (ouverte, avec un seul bras, de petite taille, sans patients contrôles…). Il s’agit maintenant, disent-ils, de passer à une étude de phase 3, déjà entamée, pour évaluer, contre placebo, l’utilisation de la thrombolyse IV chez les patients présentant cette discordance entre les deux images. « Si les résultats de cette phase 3 sont concluants, cela pourrait conduire à un changement de paradigme dans la façon dont les patients en AVC aigu sont traités », précise le Pr Schwamm. Puisque les méthodes d’imagerie utilisées dans l’étude sont déjà disponibles et employées en usage courant, cette nouvelle approche pourrait être mise en pratique immédiatement. » La durée depuis le début des symptômes pourrait ainsi être abandonnée au profit de l’imagerie.

En France, en 2016, 14,3 % des patients en AVC aigu ont pu bénéficier de la thrombolyse, indiquait le « BEH » du 6 mars 2018.


Source : lequotidiendumedecin.fr