Pr Pierre Amarenco, neurologue* : « Après un AIT, éviter un AVC est un combat pour le reste de sa vie »

Pr Pierre Amarenco, neurologue* : « Après un AIT, éviter un AVC est un combat pour le reste de sa vie »

24.05.2018
  • amarenco

    Pr Pierre Amarenco, neurologue* : « Après un AIT, éviter un AVC est un combat pour le reste de sa vie »

Une étude internationale publiée le 16 mai dans « The New England Journal of Medicine » montre qu'après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral mineur correctement pris en charge au sein d'une clinique d'AIT, le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) persiste au-delà de 5 ans. Le Pr Pierre Amarenco, neurologue à l'hôpital Bichat, coordonnateur de l'étude TIA.registry, explique les enjeux de ces résultats.

Le registre AIT international, le TIA.registry, est basé sur 61 cliniques d'AIT en Europe, Asie et Amérique latine et sur 42 sélectionnées dans l'étude 2018. Qu'est-ce qu'une clinique d'AIT ? Quels en sont les enjeux ?

Un quart des AVC constitués sont précédés d'AIT. Le risque de récidive est maximal dans les heures ou jours suivant l'AIT. Intervenir au plan diagnostique et thérapeutique juste après l'AIT est donc la meilleure opportunité d'éviter l'AVC constitué. C'est la raison pour laquelle nous avons développé depuis 2003 « SOS AIT », une clinique d'AIT à l'hôpital Bichat, disponible 24 heures/24, 365 jours par an. Avec l'équipe d'Oxford qui a ouvert en 2004 une clinique d'AIT similaire, nous avons rapporté simultanément en 2007 que cette prise en charge de l'AIT permettait de réduire de 80 % le risque d'AVC constitué. Cette constatation a été confirmée en 2016 dans un premier volet du registre du TIA.registry.

Si tous les AIT étaient pris en charge dans une clinique d'AIT comme « SOS AIT », cela permettrait d'éviter 5 320 AVC constitués par an en France, soit une performance bien supérieure à celle de la thrombolyse et de la thrombectomie, qui évitent respectivement 640 et 1 560 décès ou dépendance chaque année.

Développer des cliniques d'AIT en France, comme les unités neuro-vasculaires l'ont été dans les années 1990 et 2000, est une priorité de santé publique.

Dans ce nouveau volet duTIA.registry, vous montrez que le risque d'AVC après AIT persiste au-delà de 5 ans. La moitié des événements cardiovasculaires sont survenus entre 2 et 5 ans. Quel message donner en termes de prévention ?

Jusque-là, après un AIT/AIC mineur, on pensait que le risque était majeur dans les 8 jours suivants, voire dans les 3 semaines ou 3 mois suivants, mais qu’après il y avait une sorte de plateau, et que le risque n’était pas si important. Notre étude montre qu’en fait il n’y a pas de plateau et que le risque continue d’augmenter au-delà de la première année jusqu’à la conquise année sans fléchir.

Ainsi, oui, il ne faut pas baisser la garde, en termes de prévention, au-delà de la première année. Pour le patient, ce doit être un combat pour le reste de sa vie, pas seulement pour les semaines qui suivent l’AIT/Infarctus cérébral mineur. 

Quelle conclusion tirer si les patients suivis pendant ces 5 années ont déjà un traitement préventif optimal ? Une chirurgie de la carotide a été réalisée en cas de rétrécissement serré de l'artère carotide interne, un traitement anticoagulant mis en route en cas d'arythmie cardiaque, un traitement antiplaquettaire commencé dans les autres cas et pour tous l'arrêt du tabac et un traitement associant anti-hypertenseur, hypolipémiant (statine), voire antidiabétique si besoin. Comment peut-on aller encore plus loin ?

Le risque résiduel après ces mesures de prévention reste très important, de 6,4 % la première année et de 6,4 % entre la 2e et la 5e année.

Oui, par exemple, dans le TIAregistry.org les patients avaient en moyenne à 5 ans un LDL-C de 0,92 g/l, ce qui est dans les recommandations, mais il est possible qu’atteindre un LDL-C inférieur à 0,7 g/l, voire plus bas, réduise encore plus le risque à 5 ans. C’est l’objet de notre essai thérapeutique en cours TST (Treat Stroke to Target) dans lequel nous comparons après un AVC/AIT d'origine athéroscléreuse un LDL < 0,7 g/l vs 1,00 ± 0,10 g/l. Résultat dans quelques mois.

Au-delà de cet essai il y a la possibilité de tester les nouveaux anticorps monoclonaux (PCSK9 inhibiteurs) qui permettent d’atteindre des niveaux de LDL-C jamais atteints auparavant avec les statines. Des mesures d'hygiène simples, comme l'exercice physique régulier, par exemple 20 à 30 minutes de vélo d'appartement tous les matins avant la douche, et la perte de poids devront être essayés.

 

* Neurologue à l'hôpital Bichat

Propos recueillis par le Dr Irène Drogou
Source : Lequotidiendumedecin.fr

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