Double antiagrégation plaquettaire prolongée après infarctus du myocarde - Réduction du risque ischémique mais augmentation du risque hémorragique

Double antiagrégation plaquettaire prolongée après infarctus du myocardeRéduction du risque ischémique mais augmentation du risque hémorragique

Dr François Diévart
| 02.06.2016
Une méta-analyse d’essais thérapeutiques contrôlés a évalué l’effet clinique d’une prolongation d’une double anti-agrégation plaquettaire (DAP) comparativement au maintien de l’aspirine seule sur divers critères chez des patients stables, ayant un antécédent d’infarctus du myocarde (IDM). La DAP diminue significativement les principaux événements athérothrombotiques (IDM, AVC notamment) mais augmente le risque d’hémorragie majeure, sans effet significatif sur la mortalité totale.

Il y a un bénéfice à proposer une double anti-agrégation plaquettaire associant de l’aspirine et une thiénopyridine en phase aiguë d’événement coronarien ou lors de l’angioplastie avec stent.

Mais combien de temps la DAP doit-elle être maintenue après l’événement aigu ? Et notamment, doit-elle être maintenue dans le très long terme ?

Plusieurs essais thérapeutiques ont évalué les réponses possibles à ces questions. Certains ont évalué la possibilité de réduire la durée du traitement après l’implantation d’un stent et, en cas d’utilisation d’un stent actif de nouvelle génération, il semble y avoir un bénéfice clinique net avec une réduction de la mortalité totale, à proposer une durée de traitement plutôt comprise entre 3 et 6 mois que prolongée au-delà de 6 mois.

Après syndrome coronaire aigu, lorsque le patient est stable, qu’il ait été traité avec ou sans stent coronaire, faut-il prolonger la DAP au-delà d’un an, durée proposée au terme des essais cliniques ayant débuté dès la phase aiguë ? Là aussi, plusieurs essais sont disponibles et une synthèse de leurs résultats sous forme de méta-analyse en a été effectué pas leurs principaux investigateurs.

 

L’évaluation en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde

 

Le principe de cette méta-analyse est de n’avoir pris en compte dans les essais sélectionnés que les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde, soit que l’essai n’ait porté que sur ce type de patient, soit que les données de ce sous-groupe essai étaient correctement exploitables dans les essais sélectionnés. Selon ce principe, il a été possible de disposer des données de 33 435 patients suivis en moyenne 31 mois.

Le résultat de ce travail montre que sous DAP prolongée, par rapport à l’aspirine seule, il y a une réduction des événements CV majeurs (6,4 vs 7,5 % ; RR : 0,78 ; IC95 % : 0,67 – 0,90 ; P < 0,001), une réduction de la mortalité CV (2,3 vs 2,6 % ; RR : 0,85 ; IC95 % : 0,74 – 0,98 ; P < 0,03) et aussi une réduction des IDM (RR : 0,70 ; IC95 % 0,55 – 0,88 ; P < 0,003), des AVC (RR : 0,81 ; IC95 % : 0,68 – 0,97 ; P < 0,02) et des thromboses de stent (RR : 0,50 ; IC95 % : 0,28 – 0,89 ; P < 0,02).

En contrepartie il y a une augmentation des hémorragies majeures (1,85 vs 1,09 % ; RR : 1,73 ; IC 95 % : 1,19 – 2,50 ; P < 0,004) mais pas des hémorragies fatales (0,14 vs 0,17 % ; RR : 0,91 ; IC95 % : 0,53 – 1,58 ; P = 0,75).

 

Quelle résultante ?

 

Alors, le rapport bénéfice risque est-il favorable ?

Il y a plusieurs façons d’envisager le rapport bénéfice risque de la DAP prolongée par rapport au maintien de la seule aspirine. Une première consiste à évaluer le risque thrombotique et hémorragique de chaque patient et de proposer de prolonger la DAP lorsque le premier est élevé et le second faible et de la proscrire dans le cas contraire, sans bien savoir quoi faire lorsque les deux risques paraissent proches. Et encore faut-il disposer de scores de risque valides pour apprécier l’un et l’autre.

Une autre façon est de regarder le résultat net du traitement dans cette méta-analyse et le meilleur juge de paix étant la mortalité totale, force est de constater qu’elle n’est pas significativement modifiée malgré le nombre de patients inclus (RR : 0,92 ; IC 95 % : 0,83 – 1,03 ; P = 0,13).

Ainsi, en l’état actuel des connaissances, et en se basant sur le critère de mortalité totale qui n’est pas significativement modifié dans cette méta-analyse, il est possible de conclure que la balance bénéfice-risque d’une DAP prolongée par rapport à l’aspirine seule, est neutre. Ainsi, la prolongation du traitement par DAP doit rester une décision au cas par cas, prenant en compte autant que faire se peut, le risque thrombotique et le risque hémorragique de chaque patient et sa décision éclairée.

Dunkerque

Udell JA et al. European Heart Journal 2016 ; 37 : 390 – 399. doi:10.1093/eurheartj/ehv443

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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