Phimosis, adhérences préputialesL’abstention thérapeutique est le plus souvent de mise

Le phimosis se définit comme le rétrécissement du prépuce avec impossibilité de décalottage.

Physiologique le plus souvent

Dans la très grande majorité des cas, il est physiologique, surtout dans la petite enfance, chez le nouveau-né et le nourrisson. Le dogme ancien qui préconisait « de décalotter pour bien nettoyer le prépuce » n’est plus du tout à l’ordre du jour, « car le décalottage est susceptible de créer des adhérences cicatricielles, fibreuses », note le Pr Alaa El Ghoneimi.

Ainsi, le phimosis est-il considéré comme physiologique dans la petite enfance, quel que soit l’âge, si le garçon peut uriner avec un jet urinaire, et qu’il ne présente pas d’infection locale au niveau du gland (balanite). Avec la croissance et l’apparition des érections matinales, le décalottage se fera de façon spontanée et progressive.

Dans une minorité de cas, le phimosis est pathologique du fait de la présence de symptômes ou d’une gêne à la miction :

- balanites ou posthites (infection du prépuce) à répétition, qui se traduisent par une rougeur accompagnée dans certains cas de sécrétions purulentes ;

- miction préputiale : l’enfant urine à l’intérieur du prépuce ; celui-ci se ballonise, et les urines sortent au goutte à goutte en fin de miction.

« Dans ces deux situations, il est justifié de proposer un traitement », poursuit le Pr El Ghoneimi.

Corticoïdes locaux

Le traitement peut être médical, fondé sur l’application de corticoïdes (bétaméthasone) sur une peau indemne d’infection, propre et sèche, après le bain, suivie de tractions ; ce traitement est poursuivi pendant un mois. Il faut bien préciser aux parents de mettre des gants afin d’éviter la pénétration du produit. Ce traitement est efficace dans 80 % des cas ; il est contre-indiqué s’il est source de conflits entre les parents et l’enfant.

Plastie ou circoncision

Le traitement peut être chirurgical, avec alors deux options : un traitement conservateur avec une plastie du prépuce (élargissement de l’anneau préputial sous anesthésie générale) ou une exérèse du prépuce (circoncision ou posthectomie), qui est elle aussi réalisée sous anesthésie générale.

Chez les enfants qui ont un phimosis associé à une pathologie urologique, telle qu’une uropathie obstructive ou un reflux vésico-urétral sévère avec des complications infectieuses, une circoncision est indiquée afin de supprimer la colonisation et faciliter le prélèvement de l’urine en cas de besoin.

Le traitement chirurgical est également indiqué dans deux autres situations. : le paraphimosis et le phimosis sclérosant.

La survenue d’un paraphimosis, qui est une impossibilité de recalottage après un décalottage forcé, impose une réduction en urgence, sous calmant, MEOPA voire anesthésie générale dans certains cas, avant de programmer une circoncision.

Le phimosis sclérosant est une situation très rare qui concerne l’enfant plus âgé ; il est caractérisé par des infections locales multiples et la présence d’une sclérose. Le seul traitement est chirurgical.

Adhérences : laisser l’enfant tranquille !

« De même, les adhérences préputiales ne doivent pas être libérées de façon systématique », insiste le Pr El Ghoneimi. Il s’agit de fines membranes adhérentes entre la muqueuse préputiale et la muqueuse glandulaire. « Elles sont physiologiques à la naissance, et si l’on force, cela peut créer des cicatrices au niveau du gland. La conduite actuelle est donc de laisser l’enfant tranquille. La présence de sébum dans le prépuce est tout à fait naturelle ».

À l’adolescence, si l’anneau préputial est plus petit que le gland, le garçon présente des douleurs à l’érection. Cette situation relève alors d’un traitement chirurgical.