Congrès de l’Association française d’urologie

L’IRM, un atout majeur pour la surveillance active du cancer de la prostate

Publié le 03/12/2015

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Si la diminution du taux de mortalité par cancer de la prostate est notable en France depuis 30 ans – il est passé de 18,1 à 11,3 pour 100 000 entre 1990 et 2012, soit une baisse de 37 % indique l’INCa –, le risque de surdétection et donc de surtraitement de cancers à faible risque entraîné par le dépistage est régulièrement discuté par la communauté médicale.

C’est dans ce contexte que s’est peu à peu développé le concept de « surveillance active » qui consiste à réaliser un bilan annuel, une fois avéré le caractère peu évolutif de la tumeur. Le Dr Raphaëlle Renard Penna, radiologue à l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière, rappelle à cet effet que « la surveillance active nécessite une sélection et une surveillance rigoureuse des patients ». Les critères de sélection actuels sont basés essentiellement sur les données cliniques (âge), le toucher rectal, la biologie (taux de PSA) et sur les données de biopsies prostatiques : tumeur de bas grade (Gleason 6), faible nombre de biopsies (inférieur à 3), faible longueur tumorale.

Une faible visibilité sous échographie

Le diagnostic passe par une biopsie constituée de 12 prélèvements à différents endroits de la prostate. Bien que permettant d’évaluer l’agressivité des cellules tumorales, le volume de la ou des tumeurs, et de calculer le score de Gleason, « les biopsies peuvent les sous-estimer s’ils traversent des zones saines ou si la lésion est hétérogène », explique le Dr Renard Penna.

Par ailleurs, la surveillance active nécessite également la réalisation de biopsies annuelles, examens douloureux et invasifs habituellement faits sous échographie. Le fait que les lésions tumorales soient peu ou pas visibles avec cette technique d’imagerie entraîne le risque que « les prélèvements soient effectués un peu au hasard, précise le Dr Renard Penna, et augmente de fait la probabilité de passer à côté d’une évolution de la tumeur nécessitant un traitement curatif, médical ou chirurgical.

Rentabiliser les biopsies

L’intérêt de l’utilisation de l’IRM multiparamétrique en matière de diagnostic de tumeurs prostatiques est connu depuis une dizaine d’années. La complémentarité de 3 techniques, IRM anatomique, de perfusion et de diffusion, permet en effet de déterminer la localisation de la tumeur et sa taille et d’évaluer certaines caractéristiques des cellules tumorales prédictives du risque de dissémination. Selon le Dr Renard Penna, la séquence de diffusion qui permet de repérer les tissus atteints en y mesurant la diffusion de molécules d’eau est « extrêmement parlante ».

Diverses études récentes montrent par ailleurs que l’association de l’IRM avec les biopsies permet de « rentabiliser » ces dernières. L’objectif est la détection de lésions significatives (score de Gleason supérieur ou égal à 6) pour orienter à bon escient les biopsies. En plus des 12 prélèvements standards, on pourra donc en rajouter certains dans les zones suspectes et localisées dans des territoires jamais échantillonnés en routine, comme les parties très antérieures de la prostate.

L’IRM en passe de devenir le gold standard

Dans le cas de la surveillance active, l’utilisation de l’IRM présenterait également un intérêt significatif, à tel point qu’une récente enquête de l’Association française d’Urologie (AFU) montre la prescription croissante de cette technique par les urologues. Sa capacité de mettre en évidence des modifications morphologiques et fonctionnelles permettrait de motiver une nouvelle réalisation de biopsies prostatiques et, inversement, de sursoir à ces examens invasifs en cas d’IRM sans anomalie significative associée à une absence de modification du PSA. Pour le Dr Renard Penna, l’ensemble de ces données donne à penser que l’IRM « devrait devenir le gold standard, à la fois à la phase diagnostique et lors du suivi, pour différencier au mieux les patients porteurs d’un cancer agressif des autres patients ».

Benoît Thelliez