DOSSIER 1 : LES ALLERGIES RESPIRATOIRES - L’exploration d’une allergie respiratoire par le pédiatre et le généraliste

DOSSIER 1 : LES ALLERGIES RESPIRATOIRESL’exploration d’une allergie respiratoire par le pédiatre et le généraliste

27.05.2014
La fréquence de la rhinite allergique est en progression puisqu’elle a quasiment doublé en dix ans. Actuellement, sa prise en charge est régie par le consensus ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Incontestablement, médecins généralistes et pédiatres sont les premiers interlocuteurs en cas de suspicion d’allergies respiratoires. Ils connaissent souvent le patient depuis longtemps. Son passé médical ainsi que les antécédents familiaux, l’environnement proche et d’autres éléments sont portés à leur connaissance au fur et à mesure des années. L’interrogatoire bien mené permet de débrouiller les différentes options étiologiques dont l’allergie fait partie. Le dépistage réalisé dans un premier temps par leur soin permet ensuite une approche plus spécialisée de la prise en charge avec l’aide de l’allergologue.
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    L’exploration d’une allergie respiratoire par le pédiatre et le généraliste

1. L’interrogatoire

• Les symptômes souvent évoqués lors des premières consultations pour rhinite allergique sont : rhinorrhée, prurit nasal, salves d’éternuements et obstruction nasale associée ou non à une conjonctivite bilatérale et des symptômes respiratoires (toux, sibilances, dyspnée) isolés ou associés. Il est prouvé par de nombreuses études que les patients viennent consulter après une période plus ou moins longue d’automédication. Ils ont recours aux médecins en cas d’inefficacité de ces traitements de base et/ou d’un retentissement négatif sur leur qualité de vie (sommeil, activités quotidiennes professionnelles, sportives et sociales).

• L’interrogatoire doit rechercher les différents éléments de l’anamnèse en spécifiant les antécédents médicaux (asthme, eczéma, bronchites spastiques à répétition) et familiaux (atopie familiale connue), les facteurs de déclenchement, de possibles allergies alimentaires croisées, le caractère intermittent ou persistant de la rhinite et l’appréciation de l’efficacité des traitements déjà tentés. 

• Parallèlement, il faut rechercher d’autres étiologies en fonction d’un contexte infectieux, hormonal, professionnel : le consensus ARIA permet cette classification des rhinites, toute inflammation de la muqueuse nasale n’étant pas forcément d’origine allergique.
 

 
2. L’examen du nez
 
L’observation à l’aide d’un spéculum nasal ou d’un otoscope permet de mettre en évidence une déviation de la cloison nasale, d’étudier l’aspect de la muqueuse nasale allergique ou non. Il peut aussi être observé une déformation du nez liée au « salut de l’allergique » par frottements répétés horizontaux ou verticaux du nez, ces derniers occasionnés par le prurit nasal intense. Il faut également rechercher la notion de troubles de l’odorat et/ou du goût qui, s’ils existent malgré un traitement symptomatique bien suivi, nécessitent un bilan ORL systématique.
 
3. Test biologique de dépistage
 
Il est admis que 50 % des rhinites sont allergiques. Le test de dépistage de type Phadiatop permet a priori une première approche intéressante pour confirmer ou écarter une origine allergique IgE-dépendante chez l’enfant et l’adulte, en tenant compte de rares faux positifs et faux négatifs. Une   positivité va déboucher sur un bilan allergologique qui conduira à un traitement et à la mise en place d’un contrôle de l’environnement si possible.
 
Une négativité  permet d’orienter la démarche diagnostique vers d’autres étiologies, en dehors de tout terrain atopique. Chez le petit enfant, il peut-être nécessaire de renouveler  le test quelques mois, voire années plus tard  si les symptômes persistent. En effet, le phadiatop est un test de dépistage de l’allergie respiratoire ; il couvre donc les pneumallergènes. Il  peut en effet être négatif chez les très jeunes enfants de moins de 3 ans et plus particulièrement chez le nourrisson. Une des explications réside dans le fait que dans la petite enfance, ce sont plutôt les allergies alimentaires qui prédominent (dépistées, elles par le Trophatop
 
Le dosage des IgE totales et des éosinophiles n’a, en revanche, aucune valeur de dépistage ou de diagnostic allergologique. Le dosage des IgE spécifiques fait partie de l’arsenal diagnostique dans certaines conditions. 
 
4. Les signes respiratoires
 
Il est établi selon différentes études que 60 à 80 % des patients porteurs d’un asthme présentent une rhinite. Comme le signale le consensus ARIA « tout patient qui présente une rhinite persistante doit bénéficier d’un suivi comportant une mesure de la fonction respiratoire. Le médecin doit informer les patients présentant une rhinite que l’asthme est un symptôme qui peut apparaître au cours de l’évolution ». 
L’interrogatoire apporte des éléments pour cette recherche de pathologie respiratoire. Chez le tout-petit, ce sera la notion de la fréquence d’épisodes de toux ou de sifflements nocturnes, du nombre de bronchiolites, d’une toux à l’effort qui doit être recherché. Il faut souvent bien insister pour avoir les bonnes réponses. 
 
Quant au patient adulte ou à l’enfant, parfois il ne se sent pas gêné seulement parce qu' il adapte ses activités en fonction de son ressenti et non de la véritable gêne respiratoire. Un examen simple peut déjà donner des indications sur sa fonction respiratoire : le débit de pointe complété si possible par des EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires).
 
À retenir
1. Chez l’adulte et chez l’enfant, ne pas hésiter à programmer un test biologique de dépistage de l’allergie respiratoire de type Phadiatop devant une rhinite persistante ou se déclenchant à chaque fois dans des circonstances identiques ou des dates similaires chaque année.
2. Toujours rechercher un asthme passé inaperçu et de possibles allergies alimentaires croisées.
 
Dr Catherine Quéquet
Allergologue
 
Bibliographie
Truong van ut C et coll. Connaissances et comportements des patients atteints de rhinite allergique lors d’une consultation de premier recours chez le médecin généraliste. Revue Française d’Allergologie 2012 ; 52 : 429-436.
 
Braun JJ et coll. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues) – Texte long. Rev Mal Respir 2010 ; 27 : 79-105.
 

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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