Le suivi à long terme de l’étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) confirme une réduction durable des décès par cancer de la prostate grâce au dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA). Lancée en 1993 dans huit pays européens (Pays-Bas, Belgique, Suède, Finlande, Italie, Espagne, Suisse, France), cette étude multicentrique a depuis livré de nombreux résultats (1) à court et moyen termes. « C’est une étude convaincante dont les résultats sont clairs », commente pour Le Quotidien le Pr Arnauld Villers, urologue au CHU de Lille, coauteur et membre de l’Association française d’urologie (AFU). La dernière mise à jour des résultats, à vingt-trois ans de suivi, est publiée dans The New England Journal of Medicine (2).
« Les approches en matière de détection précoce du cancer semblent souvent contradictoires mais, dans l'ensemble, elles font l'objet d'un consensus remarquable. (…) Le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA reste la grande exception. Depuis son apparition il y a près de quarante ans, le test PSA fait l'objet d'une controverse. À quelques rares cas près, il n'existe pas de programmes nationaux de dépistage par le PSA, mais ce test est largement utilisé dans la pratique clinique », introduit le Pr Andrew Vickers du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York, États-Unis) dans l’éditorial de la revue (3).
À rebours de la Haute Autorité de santé (2012), qui ne recommande pas de dépistage ciblé par dosage du PSA, l’AFU (4) préconise un dépistage stratifié selon le niveau de risque : à partir de 50 ans, un test PSA tous les 5 à 8 ans sans toucher rectal en cas de risque individuel faible (PSA < 1 ng/ml et pas d’antécédent familial ni mutation génétique ni origine africaine), un PSA annuel sans toucher rectal en cas de risque modéré (PSA < 1 ng/ml et/ou antécédent familial ou mutation génétique ou origine africaine) et une orientation vers un spécialiste en cas de PSA élevé (> 3 ng/ml) et donc suspicion de cancer. De plus, l’AFU intègre l’IRM comme test réflexe en cas de valeur élevée du PSA.
Réduction absolue du risque de 0,22 %
L’ERSPC a inclus 162 236 hommes âgés de 55 à 69 ans au moment de la randomisation. Les participants avaient été répartis, soit dans le groupe de dépistage qui a bénéficié de tests PSA répétés (n = 72 888), soit dans le groupe témoin qui n'a pas été invité à participer au dépistage (n = 89 348). Les tests étaient effectués jusqu’à ce que les hommes atteignent l’âge limite pour le dépistage : de 71 à 74 ans selon les centres. Dans le bras actif, les hommes ont réalisé en moyenne deux dépistages (83 % au moins un). Parmi ces derniers, 28 % ont eu au moins un résultat positif.
Le bénéfice s’accentue dans le temps : il faut prendre en compte l’évolution des méthodes de diagnostic, qui améliorent le bénéfice du test
Pr Arnauld Villers, urologue et coauteur de l'étude
Après un suivi médian de vingt-trois ans, la mortalité due au cancer de la prostate était inférieure de 13 % dans le groupe soumis au dépistage et la réduction absolue du risque était de 0,22 %. « L'ampleur de cet effet de réduction de 13 % est globalement comparable à celle observée pour le dépistage du cancer du sein (réduction du risque relatif de 15 à 20 %) et du cancer du côlon (réduction du risque relatif de 10 à 25 %) », commente le Pr Andrew Vickers. L'incidence cumulée du cancer de la prostate était plus élevée dans le groupe soumis au dépistage que dans le groupe témoin (14 contre 12 %), avec une incidence absolue en excès de 27 cas pour 1 000 hommes. Les cancers à bas risque étaient deux fois plus diagnostiqués dans le groupe dépistage que dans le groupe contrôle (RR = 2,14). Le Pr Villers souligne que si beaucoup de personnes sont décédées depuis la randomisation, « les résultats n’en restent pas moins robustes ».
Ainsi, à vingt-trois ans, les auteurs rapportent qu’un décès par cancer de la prostate a été évité pour 456 hommes invités à participer au dépistage, et un décès par cancer de la prostate a été évité pour 12 hommes chez lesquels un cancer de la prostate a été diagnostiqué. « Le bénéfice s’accentue dans le temps, commente le Pr Arnauld Villers. Il faut prendre en compte le temps long de l’étude et l’évolution des méthodes de diagnostic – notamment l’apport de l’IRM qui permet un tri des indications de biopsies et des traitements – qui améliorent le bénéfice du test PSA. »
Concernant les chiffres pour la France, le Pr Villers confie que les données ont été exclues de l’analyse du fait d’une contamination élevée du groupe contrôle (dépistages individuels), comme l’avait observé une étude sur le suivi à neuf ans de la cohorte française (5) ne retrouvant pas de différence sur la mortalité par cancer de la prostate entre les groupes.
Aux États-Unis, une étude similaire à l’ERSPC initiée dans les années 1990, dont le groupe témoin aurait été contaminé aussi, n’a pas non plus mis en évidence de réduction significative de la mortalité par cancer de la prostate. Au Royaume-Uni, une étude avec quinze ans de suivi a montré quant à elle une réduction relative de 8 %, soit une réduction absolue de 0,09 % de la mortalité par cancer de la prostate, des résultats modestes dus à « une mauvaise observance et un manque de test ».
Problématique du surdiagnostic
Malgré ces éléments encourageants, les auteurs rappellent de ne pas perdre de vue le surdiagnotic et le surtraitement pour l’élaboration de futures stratégies de dépistage. « La question cruciale reste de savoir si les avantages d'une mortalité réduite l'emportent sur les inconvénients du dépistage par dosage du PSA », tempère le Pr Vickers. Seuls 16 % des tests révèlent un taux élevé et 24 % des biopsies un cancer de la prostate. Il ajoute également que dans certains pays à revenu élevé, le nombre de tests PSA prescrits « dépasse de loin le nombre qui serait effectué dans le cadre d’un dépistage organisé ».
« L’excès de tests en l’absence d’information organisée des hommes et des professionnels de santé, le surdiagnostic en cas de biopsies sans IRM préalable et le surtraitement des cas de cancers à très faible risque d’évolution restent des points d’attention », répond quant à lui le Pr Arnauld Villers.
L’Inca pour un dépistage généralisé et stratifié
« La question de savoir si le dépistage par dosage du PSA fait plus de bien que de mal dépend de la manière dont il est effectué, conclut l’expert new-yorkais. Les politiques actuelles en matière de dépistage par dosage du PSA, qui encouragent les hommes à prendre leurs propres décisions à ce sujet, exacerbent les inconvénients et réduisent les avantages. Afin d'utiliser au mieux les résultats de cette recherche pour améliorer la vie de nos patients, nous devons faire mieux que de renoncer à la responsabilité médicale de la prise de décision et formuler des politiques de dépistage du PSA. »
Un avis que soutient le Pr Villers, plaidant pour commencer par un dépistage organisé stratifié selon le risque après information du patient, comme l’indiquent les recommandations du conseil de l'Union européenne (2022). « L’âge de plus de 50 ans, l’ascendance africaine, des antécédents familiaux de cancers de la prostate ou du sein, la valeur du PSA à la cinquantaine de plus de 1 ng/ml, le mode de vie sont les facteurs à prendre en compte pour stratifier le risque et décider des modalités et de la fréquence de dépistage », précise l’urologue lillois.
Dans ce cadre, le programme EUCanScreen 2024-2028 ambitionne une réduction de 50 % du surdiagnostic et du surtraitement du cancer de la prostate d’ici à 2026 pour les États membres. En France, l’Institut national du cancer préconise depuis 2016 un dépistage généralisé et stratifié dans le cadre d’une décision médicale partagée. « Les méthodes courantes du dépistage sont d’identifier les hommes à risque et de leur proposer un dosage régulier du PSA et, grâce à l’IRM, de ne détecter et ne traiter que les cancers d’une taille et d’une agressivité suffisantes pour présenter un risque rapide de progression », résume le Pr Arnauld Villers.
(1) J. Hugosson et al., European Urology, 2019 ; 76 : 43-51
(2) MJ. Roobol et al., NEJM, 2025 ; 393 : 1669-80
(3) A. Vickers. NEJM, 2025 ; 393 : 1742-43
(4) G. Ploussard et al., Progrès en urologie, 2024 : 1-48
(5) A. Villers et al., Progrès en urologie, 2020 ; 30 : 252-60
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