Une équipe d’onco-radiothérapeutes et de cardiologues de l’Institut de cancérologie de Lorraine et du CHRU de Nancy ont traité une tachycardie ventriculaire réfractaire causée par des métastases cardiaques secondaires à un carcinome rénal grâce à la radiothérapie stéréotaxique ablative.
Rares, bien que de plus en plus fréquentes avec la survie prolongée des patients atteints de cancer, les métastases cardiaques représentent un défi thérapeutique, notamment du fait d’une morbidité post-opératoire élevée. Dans certains cas, elles provoquent des arythmies qui assombrissent le pronostic du patient et qui ne font actuellement pas l’objet de recommandations standardisées. La radiothérapie représente ainsi un traitement local non invasif intéressant, soit en tant qu'approche primaire, soit en tant qu'approche adjuvante, similaire à son utilisation dans d'autres contextes palliatifs. Il s'agit du deuxième cas rapporté d’utilisation de cette technique pour une métastase cardiaque responsable de troubles du rythme graves.
Dans ce cas clinique, publié dans Cardio-oncology, la technique s’étant avérée efficace dans un premier temps malgré le décès du patient, les auteurs concluent « au potentiel de la radiothérapie cardiaque de précision comme option de dernier recours ». Ils l’envisagent ainsi en tant qu’option pour des arythmies réfractaires – radioablation stéréotaxique des arythmies (STAR) – et des métastases cardiaques symptomatiques. Les auteurs rapportent d’ailleurs au sujet de STAR, une réduction de 92 % des épisodes de tachycardie ventriculaire 6 mois après le traitement dans la littérature, mais un pronostic qui reste mauvais avec un tiers de décès dans l’année suivant l’intervention, principalement en raison d'une aggravation de l'insuffisance cardiaque, sans corrélation claire avec le volume traité ou la technique de radiothérapie.
Dose la plus élevée jamais rapportée
Lors de l’arrêt cardiaque d’un homme de 54 ans pour lequel avait été diagnostiqué, quelques semaines plus tôt, un carcinome rénal métastatique, l’équipe médicale a découvert une tumeur intracardiaque secondaire provoquant des arythmies. L’arythmie étant réfractaire aux anti-arythmiques et non éligible à l’ablation par radio-fréquence, les médecins ont entrepris un traitement par radiothérapie stéréotaxique (SBRT) CyberKnife, délivrant 25 Gy en une seule séance (43 minutes) sur un volume de 383,18 cc. « Soit la dose la plus élevée jamais rapportée pour une métastase cardiaque de cette taille », précisent les auteurs.
Après la séance, l’équipe a constaté une disparition immédiate des troubles du rythme, sans complications immédiates et relève une excellente tolérance initiale. Après une surveillance de quelques jours en soins intensifs cardiaques, le patient est sorti et a commencé un traitement anti-cancéreux par immunothérapie et thérapie ciblée. Toutefois, un mois plus tard, le patient s’est présenté avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche estimée à 40 % révélatrice d’une dysfonction ventriculaire bilatérale sévère.
Quelques semaines plus tard, l’arythmie était revenue. Malgré différentes tentatives de traitement et plusieurs hospitalisations, le patient est décédé des suites de l’arythmie et de son état général. « Lorsqu'elles [les métastases cardiaques] sont symptomatiques, leur pronostic est généralement mauvais, et notre rapport de cas suit cette tendance », commentent tristement les auteurs.
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