La BPCO est un trouble ventilatoire obstructif dont le diagnostic repose sur la fonction respiratoire, avec notamment un rapport de Tiffeneau < 70 %. Des degrés de sévérité sont déterminés en se fondant sur le VEMS (léger, modéré, sévère, très sévère). Récemment, la notion d’étiotypes a été proposée : plus de 80 % des BPCO sont d’origine tabagique ; les autres étiologies sont un déficit en alpha-1-antitrypsine, l’exposition professionnelle (pompiers, agriculteurs), la pollution et les infections de l’enfance. Hommes et femmes sont également touchés mais la BPCO a une présentation plus précoce et plus sévère chez la femme, avec une dyspnée plus importante à niveau d’intoxication tabagique équivalent.
Quand parler d’exacerbation ?
Un patient qui va moins bien qu’habituellement, avec une aggravation de la dyspnée depuis moins de 14 jours, plus ou moins associée à une toux et à une majoration des expectorations (en volume, en qualité), fait une exacerbation. « Il est important de ne pas passer à côté parce qu’une exacerbation pèse lourdement sur le risque d’hospitalisation, de décès, d’aggravation de comorbidités, sur le déclin de la fonction respiratoire ou encore la qualité de vie et ce, indépendamment du niveau des symptômes, souligne la Pr Bouchra Lamia (GH du Havre, 3 830-GRHVN, université de Normandie). Il arrive assez fréquemment de se retrouver devant un patient avec une exacerbation alors que le diagnostic de BPCO est méconnu (y compris parfois après une ou deux hospitalisations). »
Traiter une exacerbation aiguë ne remet pas en cause le traitement de fond de la BPCO.
L’exacerbation est dite légère si elle ne nécessite pas de modification thérapeutique en dehors du traitement inhalé de secours, modérée si la prise en charge reste ambulatoire associée à une modification thérapeutique avec introduction de corticoïdes oraux et/ou d’une antibiothérapie, et enfin sévère si une hospitalisation est nécessaire.
Des critères quantifiables de la sévérité de l’exacerbation
Cinq critères quantifiables avec des seuils précis permettent de définir le degré de sévérité de l’exacerbation, chacun comptant pour un point :
• la saturation en oxygène, si elle diminue en dessous de 92 % en air ambiant (ou dans les conditions habituelles du patient s’il est sous O2), ou d’au moins 3 % par rapport à la valeur de base ;
• une fréquence respiratoire ≥ 24/mn ;
• une dyspnée (avec un seuil défini ≥ 5 sur une échelle visuelle analogique) ;
• une fréquence cardiaque ≥ 94 bpm ;
• une CRP ≥ 10 mg/L.
En dessous de trois critères positifs, l’exacerbation est jugée légère. Avec au moins trois critères positifs, l’exacerbation est dite modérée.
Indépendamment des cinq autres critères, la présence d’un 6e critère positif, une acidose respiratoire (pH < 7,35 et PCO2 > 45 mmHg) retrouvée aux gaz du sang, fait basculer d’emblée dans l’exacerbation sévère.
Antibiotiques : selon les facteurs de risque
La prise en charge peut rester ambulatoire, selon la sévérité des symptômes, de l’obstruction et des comorbidités. Il faut déjà rechercher un facteur déclenchant : dans 80 % des cas, il s’agit d’une infection virale et/ou bactérienne.
L’antibiothérapie est recommandée en cas de changement de couleur de l’expectoration et de son volume. Elle est systématique en cas de BPCO très sévère, définie par un VEMS < 30 %.
Les facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication doivent être identifiés en amont. Il s’agit des patients qui ont fait deux exacerbations ou plus par an, ou un épisode aigu ayant nécessité une hospitalisation, et/ou qui ont un VEMS < 50 % de la valeur prédite, une comorbidité comme l’insuffisance cardiaque ou la cardiopathie ischémique, une fragilité liée au grand âge, qui ont eu des cures répétées d’antibiotiques sans réponse clinique au traitement de première intention, présenté une désaturation et/ou une oxygénothérapie à domicile.
En l’absence de ces facteurs de risque, la durée maximale de l’antibiothérapie est de cinq jours, même s’il persiste quelques symptômes. Il s’agit en première intention de l’amoxicilline 1 g x 3 par jour, avec une réévaluation clinique à 48 heures. En cas d’allergie documentée aux pénicillines, on prescrit la pristinamycine 1 g x 3/j pour 4 jours ou, en cas de rupture de stock, soit un macrolide – clarithromycine 500 mg x 2/jour, roxithromycine 150 mg x2/jour ou spiramycine 6 à 9 M UI/24 heures (soit 4 à 6 cp/j en 2 à 3 prises) – soit de la doxycycline 200 mg x 1/j.
Si, au contraire, des facteurs de risque d’échec ont été identifiés, d’autres antibiotiques sont préconisés, toujours pour une durée maximale de cinq jours : amoxicilline + acide clavulanique 1 x 3 g/j en première intention ou, en cas d’allergie documentée aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, triméthoprime/sulfaméthoxazole (800/160 mg x 2/j) ou ceftriaxone 1 à 2 g x 1/j par voie IV ou SC ou, en cas de rupture de stock, macrolide – doxycycline et, en dernier recours, si aucun autre traitement n’est possible, lévofloxacine 500 mg per os x 1/j.
En cas d’antécédent connu de colonisation à P. aeruginosa ou de mise en évidence de la souche dans les expectorations, il ne faut pas prescrire de fluoroquinolone en raison des résistances, et demander d’emblée un avis spécialisé.
Enfin, si la prescription orale de corticoïdes est nécessaire (en présence de sibilants à l’auscultation), les patients doivent recevoir une corticothérapie orale à raison de 40 mg par jour, pendant cinq jours au maximum.
Les patients à hospitaliser
Doivent être hospitalisés : les patients qui présentent des signes de gravité immédiate, une aggravation rapide des symptômes, une absence de réponse au traitement médical initial, une fragilité liée au grand âge, une ou plusieurs comorbidité(s) sévère(s), qui n’ont pas de soutien à domicile, ont une ventilation à domicile et/ou un antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
D’après un entretien avec la Pr Bouchra Lamia (Le Havre)
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