Reconstruction du ligament croisé : une réintervention dans 10 à 15 % des cas

En cette période de clôture de la saison de ski, les ruptures du ligament croisé du genou en attente d’une reconstruction sont légion. Il s’agit d’une des interventions orthopédiques les plus pratiquées. Lors du Congrès de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons aux États-Unis, les spécialistes A. J. Krych (Rochester), S. Claes (Bruxelles), M.J. Stuart (Rochester) et Ph. Neyret (Lyon) ont fait le point.

L’intervention de reconstruction du ligament croisé jouit d’une excellente réputation méritée. En effet, les techniques utilisées depuis un demi-siècle ont été considérablement améliorées et depuis une vingtaine d’années donnent d’excellents résultats chez une majorité de patients.

Pourtant des études cliniques rigoureuses démontrent qu’entre 10 et 15 % des patients opérés vont devoir subir une réintervention du fait d’un échec, d’une complication ou d’une insatisfaction de l’opéré sur ses capacités de reprise sportive. Il importe de noter que de telles réinterventions peuvent, statistiquement, être encore plus décevantes dans leurs résultats que l’intervention de première intention.

Enquête policière sur les raisons de l’échec

La première raison d’échec est la persistance et/ou la récidive des symptômes d’instabilité. Une véritable enquête policière doit tenter d’en recenser les raisons : erreurs techniques de réalisation de la reconstruction (position et/ou direction des tunnels de passage et de fixation du transplant de substitution) ; présence de lésions associées (ligamentaires et /ou méniscales) ; anomalie anatomique de morphologie articulaire (pente du plateau tibial) ; attentes excessives de la part du patient.

La perte du ligament croisé antérieur du genou ne se contente pas de générer une instabilité antéropostérieure ; cette dernière se combine inévitablement à une instabilité rotatoire. L’intervention de reconstruction semble moins efficace sur la disparition des turbulences rotatoires. Il convient d’en comprendre les raisons : configuration bi-fasciculaire du ligament naturel ; redécouverte récente d’un ligament antérolatéral ; fragilité des mécanismes de verrouillage articulaire.

Cette approche biomécanique amène un regain d’intérêt pour les interventions d’appoint à la greffe du ligament central mettant en place un frein excentrique (telle que la classique intervention de Lemaire) en vogue dans les années 1970.

Après l’analyse, le bilan doit être rigoureux

Le projet de réintervention après échec d’une première reconstruction exige un bilan rigoureux : radiographique conventionnel avec vérification des axes et des alignements ; scanner pour évaluer les éventuelles zones de zone de perte osseuse autour du transplant ; I.R.M. lorsque réalisable afin d’éliminer d’autres lésions ligamentaires passées inaperçues et de vérifier l’état méniscal.

La problématique des échecs de reconstruction du ligament croisé peut s’avérer délicate à résoudre car multifactorielle. Elle peut être résolue par une réflexion approfondie de sa genèse mais mérite surtout d’être prévenue, à la fois avant la survenue de la rupture ligamentaire puis également lorsqu’est envisagée la première reconstruction.