Voilà un moment que de nouvelles recommandations de prise en charge des péricardites et des myocardites se faisaient attendre. « On disposait déjà de recommandations européennes sur les péricardites, mais celles-ci dataient de 2015 », rappelle le Dr Clément Delmas, cardiologue aux soins intensifs de cardiologie du CHU de Toulouse. Et aucune recommandation européenne n’avait jusqu’à présent été consacrée aux myocardites. Pour combler ces lacunes, la Société européenne de cardiologie (ESC) a fait d’une pierre deux coups, en publiant cet été « les premières recommandations internationales qui font le lien entre myocardites et péricardites », rapporte le Dr Delmas. Et pour cause. « Myocardites et péricardites sont toutes deux associées à une présentation clinique similaire (avec en particulier des douleurs thoraciques) et à des étiologies équivalentes et, depuis quelques années, leur traitement tend à converger », explique le cardiologue. Si bien qu’on parle à présent « d’inflammation myopéricardique ».
Échographie et IRM à l’honneur
Un changement de regard qui affecte d’abord la démarche diagnostique, qui ne repose plus seulement sur la biologie, mais fait plutôt désormais la part belle à l’imagerie. Et, en premier lieu, à l’échographie cardiaque. « L’échographie permet de visualiser un éventuel épanchement péricardique, un épaississement hyperéchogène du péricarde, une altération de la fraction d’éjection, ou des troubles de la cinétique », et ainsi d’évoquer un potentiel un diagnostic différentiel d’évènement ischémique, affirme le Dr Delmas. L’IRM — qui permet de visualiser des signes tels qu’un œdème et/ou une fibrose avec une localisation sous-épicardique, plutôt que sous-endocardique, faisant évoquer une cause coronaire, a aussi toute sa place pour le diagnostic positif et différentiel de myocardite. Au contraire, la biopsie myocardique n’est réservée qu’à « certaines formes compliquées ou récidivantes », constate le Dr Delmas.
En parallèle, les examens traditionnels restent indiqués. Comme la biologie, qui reste indispensable, avec en particulier le dosage du NT-proBNP, de la CRP (marqueur de l’inflammation), et des troponines ultrasensibles (classiquement considérées comme représentatives de l’atteinte myocardique, mais qui peuvent aussi s’élever dans une moindre mesure en cas de péricardite). L’électrocardiogramme conserve aussi une place, pour repérer une atteinte du péricarde (en cas de sus-décalage concave du segment ST), et/ou du myocarde (en cas également de QRS élargi), avec un caractère dynamique et évolutif des signes dans le temps. Il permet également de suspecter ou d’éliminer un éventuel diagnostic différentiel de syndrome coronarien aigu.
Hospitalisation et investigations génétiques pour certains patients à risque
En outre, les recommandations apportent des pistes de réflexion en matière de stratification du risque et de conduite à tenir en cas de diagnostic de myopéricardite. D’abord vis-à-vis de la nécessité d’orienter le patient vers une hospitalisation. « On n’a pas de réponse franche et formelle mais, à partir du moment où on évoque myocardite, une hospitalisation est à envisager pour poser un diagnostic positif et éliminer une cardiopathie aiguë », résume le Dr Delmas. Des symptômes associés à de potentielles complications tendent aussi à orienter vers une hospitalisation. À l’instar de tout épanchement significatif amenant un risque de tamponnade, d’une fièvre, de troubles du rythme ventriculaires ou conductifs de haut degré, ou d’une présentation initiale avec insuffisance cardiaque ou sous forme d’une syncope. « L’IRM peut, elle aussi, amener à évoquer un risque élevé et à hospitaliser un patient, notamment en cas de localisation à risque (septum ou apex du ventricule gauche), ou d’extension importante », ajoute le Dr Delmas.
Puis, les recommandations abordent la place de la génétique dans le diagnostic. Alors que des investigations génétiques sont recommandées pour tous les patients Outre-Atlantique, la société européenne de cardiologie apparaît un peu plus restrictive « en se concentrant sur les patients les plus à risque », précise le Dr Delmas. À savoir les personnes atteintes de myopéricardite récidivante, manifestant des douleurs thoraciques et/ou une élévation de troponine persistantes dans le suivi, rapportant des antécédents personnels ou familiaux de cardiomyopathie dilatée, en cas de myocardite familiale, fulminante, ou encore atypique à l’IRM, etc. Et pour cause. « Si chez les patients avec une péricardite simple, on retrouve en moyenne 2 à 5 % de variants pathogènes ou potentiellement pathogènes associés à des cardiopathies arythmogènes ou dilatées, ce chiffre atteint 22 à 40 % en cas de forme plus compliquée, suggérant une continuité avec les cardiopathies héréditaires », détaille le Dr Delmas.
Repos et anti-inflammatoires, maîtres mots de la prise en charge
Enfin, les recommandations font le point sur le traitement de ce syndrome myopéricarditique. Un invariant concerne l’importance du repos. « Comme dans toutes les maladies inflammatoires, le repos est vraiment le premier traitement à mettre en place — pendant la phase initiale à l’hôpital, mais aussi après le retour à domicile », avance le Dr Delmas. Un arrêt de travail, avec contre-indication à la pratique du sport, est ainsi de mise pour un à trois mois, en fonction de l’activité professionnelle. À noter que toutes les activités physiques doivent être discutées avec les patients, et pas uniquement les pratiques sportives. « Il faut par exemple expliquer aux mères que porter leurs jeunes enfants constitue une activité physique », illustre le Dr Delmas.
Concernant les options pharmacologiques à disposition, la bithérapie anti-inflammatoire classique, avec un mois d’AINS et trois mois de colchicine, reste d’actualité dans la péricardite. Et la colchicine gagne officiellement du terrain au-delà de cette indication. « Alors que pendant longtemps, la colchicine est restée exclue du traitement de la myocardite, du fait de cas d’hématomes myocardiques observés au cours d’anciennes études animales, le médicament peut aujourd’hui être également utilisé dans cette indication sans aucune arrière-pensée, en cas de symptomatologie péricarditique associée », relève le Dr Delmas.
Si les anti-inflammatoires ne suffisent pas (et bien que les essais randomisés manquent à ce sujet), des traitements complémentaires peuvent être mis en place. C’est le cas, en traitement aigu, des bêtabloquants, indiqués en cas de récidive. Ou des corticoïdes, qui ont leur place en cas de myocardite fulminante, ou en deuxième voire troisième ligne de traitement, dans les péricardites récidivantes. « Les anti-IL-1 sont également positionnés à ce niveau, voire un peu avant pour les recommandations américaines, du fait d’effets indésirables moindres », nuance le Dr Delmas. Des études interventionnelles sont en cours, notamment en France, pour préciser la place de ces classes pharmacologiques, soutenues par une forte émulation hospitalo-universitaire française.
À plus long terme, en attendant des études, les recommandations ouvrent discrètement la voie à l’instauration d’un traitement cardioprotecteur, de fond. « Les inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone sont aujourd’hui utilisés en cas de myocardite, de façon empirique en sortie hospitalière pour quelques semaines à mois », observe le Dr Delmas.
Dans tous les cas, une réévaluation clinique et par imagerie à quelques mois est importante afin de s’assurer de la bonne évolution du patient et ainsi discuter la reprise de l’activité physique et l’arrêt du traitement de fond.
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