Les rôles coordonnés du médecin généraliste et du rhumatologue

LA POLYARTHRITE rhumatoïde (PR) est une maladie fréquente, qui touche 0,5 % de la population. Sa prise en charge a beaucoup évolué ces dernières années. Grâce à l'apparition de nouvelles classes thérapeutiques, la stratégie de prise en charge s'est modifiée dans le sens d'une plus grande précocité de traitement. La nécessité d'un diagnostic rapide, dès l'apparition des premiers symptômes, s'est accru, facilité par l'utilisation de nouveaux outils d'évaluation diagnostique et pronostique.

Le rôle du médecin généraliste dans le dépistage des symptômes évocateurs et la prescription des premiers examens en est renforcé. Sa place dans la prise en charge initiale du patient, en collaboration avec le rhumatologue, est désormais bien définie, grâce aux dernières recommandations émises par la HAS en septembre 2007.

Un premier bilan diagnostique standardisé.

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est évoqué devant une arthrite touchant au moins deux articulations périphériques, associant un gonflement articulaire, une douleur d'horaire inflammatoire et une raideur articulaire matinale. Une ténosynovite peut être associée.

La probabilité d'évolution vers une polyarthrite persistante est d'autant plus élevée qu'il existe une arthrite d'au moins 3 articulations touchant les poignets, ou les métacarpo-phalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains, avec une atteinte articulaire symétrique, une raideur matinale de plus de 30 minutes, une douleur à la pression des métatarso-phalangiennes, et une durée d'évolution des symptômes supérieure à 6 semaines.

Le bilan systématique prescrit par le médecin généraliste comprend alors des radiographies des mains et des poignets de face, des pieds de face et de trois quarts, qu'ils soient symptomatiques ou non, et de toutes les autres articulations éventuellement symptomatiques. Le bilan biologique recherche un syndrome inflammatoire (VS, CRP), ainsi que la présence des marqueurs immunologiques de la maladie. La détection du facteur rhumatoïde se fait par test Elisa ou néphélémétrie, les techniques latex ou Waaler-Rose ne devant plus être utilisées. Le dosage des anticorps antiprotéines-peptides citrullinés (anti-CCP), plus spécifique, est désormais systématiquement associé.

Le bilan doit également permettre d'éliminer les diagnostics différentiels, notamment les connectivites, par la réalisation systématique d'une radio de thorax, d'un hémogramme, d'une bandelette urinaire, par le dosage des transaminases et de la créatinine, la recherche d'anticorps antinucléaires, et l'analyse du liquide synovial en cas d'épanchement ponctionnable.

L'évaluation initiale d'une polyarthrite rhumatoïde comporte, de plus, la recherche des facteurs de risque cardio-vasculaire. En effet, la mortalité par pathologie cardio-vasculaire chez les patients atteints de PR est élevée. L'inflammation liée à la maladie est en soi un facteur de risque, mais les patients atteints de PR ont également une plus forte prévalence des autres facteurs de risque cardio-vasculaires, comme l'HTA et le diabète.

Confirmation diagnostique par le rhumatologue.

Une fois le bilan initial réalisé, il est recommandé d'adresser le patient au rhumatologue pour confirmation du diagnostic et évaluation du pronostic. Le spécialiste pourra demander alors des examens de deuxième intention, en cas de doute clinique ou radiologique. IRM et écho-Doppler permettent de confirmer la présence d'une synovite ou de mettre en évidence des érosions débutantes, non visibles à la radio.

Le pronostic est évalué grâce à des outils standardisés : le score d'activité DAS 28 (Disease Activity Score) et le score d'incapacité fonctionnelle spécifique de la PR HAQ (Health Assessment Questionnaire). Les facteurs de mauvais pronostic sont représentés par un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, la présence de facteurs rhumatoïdes ou d'anticorps anti-CPP, des érosions précoces en imagerie, un DAS 28 > 3,2, un HAQ > 0,5, et la présence précoce de manifestations systémiques.

Traiter le plus précocement possible.

Grâce à cette évaluation complète du patient, le rhumatologue définit la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Un traitement de fond est désormais indiqué, dès lors que la polyarthrite persiste plus de 6 semaines ou qu'il existe des signes érosifs. Le traitement de première intention de référence reste le méthotrexate. En cas d'existence initiale de signes de gravité, un traitement plus intensif peut être envisagé d'emblée : soit une combinaison de traitements de fond immunologiques, soit une association méthotrexate et biothérapie. La nécessité d'une corticothérapie générale, en association au traitement de fond, est estimée par le rhumatologue. Elle doit être la plus courte possible, en recherchant la dose minimale efficace.

Le suivi est assuré par le médecin généraliste en collaboration avec le rhumatologue. Il est mensuel au départ et comprend une évaluation clinico-biologique de l'activité de la maladie et de la tolérance aux traitements. Le calcul mensuel du DAS 28 permet d'apprécier la réponse aux traitements et conditionne les choix thérapeutiques ultérieurs. Le bilan radiologique est répété tous les 6 mois au cours des deux premières années.

L'information et l'éducation du patient seront menées conjointement par le médecin traitant et le spécialiste, de façon coordonnée et complémentaire, pour une prise en charge optimale du patient.

Session « Actualités en rhumatologie », présidée par le Pr Bernard Mazières (hôpital Larrey, Toulouse) avec la participation du Dr Arnaud Constantin (hôpital Larrey, Toulouse) et le Dr Bénédicte Jamard (CHU Rangueil, Toulouse).
Avec le soutien institutionnel de Pfizer.